【短篇】營養品的角色
這篇不是要反對營養品,我自己有在使用營養品、偶爾也會建議患者使用。
只是前陣子接了營養品業配後,讓我自己有些省思,是不是在傳達資訊上更改進的空間?我們對營養品應該抱持什麼態度?以下是我目前想到的答案。
安全性高:營養品最基本的要求就是「安全」,成分經科學研究檢驗、產品有獲得健康食品、國家SNQ認證、附第三方檢驗報告、選擇歷史悠久、信譽良好的品牌。
有科學實證:其實不少營養品都有隨機雙盲研究的數據,只是如何解讀這些研究,往往是爭議所在。例如葡萄糖胺舒緩關節炎、魚油預防心血管疾病,都沒辦法以「有用」或「沒用」一句話講完。魔鬼藏在細節裡,如何將這些細膩的癥結點挑出,將潛在功效、利弊解釋給大眾聽,那就是專業人士的工作了(註)
機會成本:營養品並不便宜,花在營養品的錢上是否有更好的用途?這點沒有標準答案,得看個人的財務狀況與價值觀而定。
最後,使用營養品來促進健康、延緩疾病前,先後順序一定要抓好。擔心膝蓋不好嗎?請先減重與運動;三高控制不下來嗎?請先運動與減重;男性雄風一蹶不振嗎?請先運動與減重。
(怎麼都一樣?XD)
營養品就像是蛋糕上的櫻桃,使用得宜會有錦上添花的效果。如果蛋糕本人消失了,只吃櫻桃是不可能讓人滿足的。
針對想解決的健康問題,應該回到問題的源頭做生活型態的改善。這些回家功課通常不花錢,而且對健康大有益處。基本功做好,再來考慮使用營養品,這樣的優先順序才合理。
(註:這邊指的細節,包括目前研究的趨勢、效應值(Effect size)大小、研究分歧的原因、風險報酬分析。以後各位看到我談營養品,內容一定會包含這些。)
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
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[從有氧無氧話題,談解讀論文的常見錯誤結論]
延續昨天說的,網路時代的可怕,在於沒有經過實證的東西可以被大家大量轉發跟效仿,一般人也沒有思考是否來自專業醫療人士的建議,更不懂得查證(話說沒幾個人懂得查證)。
但是更可怕的是。
其實 #連專家對某些文獻的解讀也有很多的問題,但民眾更不可能把文獻調出來看內容,也沒有能力判斷真偽,只要是專家的解讀就照單全收,這真的是很令人無奈的事。
以下列出許多專家在分析文章會犯的錯誤(這也是我每週去實驗室會議大家常拿出來討論的項目):
1️⃣只會看結論(conclusion),不去一一看研究的設計跟結果,尤其是附加的supplement詳細的內容。
就像我在「有氧運動掉肌肉?飲食背景才是重點!」
https://www.facebook.com/175089479960691/posts/942088663260765/?d=n這篇提到的,或是之前我討論「168斷食」相關研究的態度。
其實很多減重研究的結論只寫「體重下降幾%」,請問有去看「組成」嗎?我從來都不會只看結論就告訴民眾「這個減肥法可以減掉體重幾趴所以是好的減肥方式」,我一定會確認組成當中「肌肉是不是流失太多」「是不是脫水的假象」,才會給予建議。
2️⃣看結論就算了,還斷章取義,一言以蔽之的毛病
例如我常提到的,「正常人」跟「衰弱或肥胖」族群的本身的胰島素抗性跟身體條件不同,很多在正常人身上的結果,不一定適用異常的身體組成。連「男」「女」性在研究中都會出現諸多不同的結果,就是因為先天基因、荷爾蒙跟後天腸道微菌的組成都不一樣(例如:男性普遍微菌基因數量比較多,肌肉較多,沒有女性荷爾蒙週期的干擾,所以在減重效果上比女生快)
例如:延長空腹時間讓生長激素上升的現象, #只出現在正常人而肥胖者沒有,所以肥胖者168會比正常人容易掉肌肉,但現實中幾乎168的都是肥胖者。
例如:有些研究發現「老年人」做有氧短時間可以提高肌肉量,但在「年輕人」身上沒有這個現象。但是想從專家這裡獲取「增肌」建議的都是年輕人,他照著做有氧可能沒有半點肌肉肥大的效果。
例如:有氧在正常飲食的人身上不會掉肌肉,但在「低熱量飲食」的人身上掉慘了,但很多刻意去做有氧的人,她的目的可能是減肥所以搭配了低熱量,結果聽你說有氧不會掉肌肉還會增肌,她就跟著做。
3️⃣研究的族群母數(sample size)太小、時間太短
也就是所謂一個研究「質」與「量」的問題。
誠如我之前寫的有氧跟無氧的文章,裡面對於有氧運動對增肌的幫助有「特定的條件跟環境」,而且我舉例的都是「227人」這樣的數字,或是追蹤長達「三年」這樣的研究。
https://www.facebook.com/175089479960691/posts/942593756543589/?d=n
但是有些專家提出來的研究,都是只有10-20幾個人(連腸道菌這種高成本研究都最少要30人才有統計意義了),而且時間只有1-3個月,這樣短的時間跟小的人數,相較於夠長的觀察時間跟夠多的人數,統計上的結果其實較不客觀,現在的期刊太多,研究也是一堆,但如果 #每個質量差的研究結果都納入考量, #那只會被偏誤拉著走。
4️⃣研究中的各項偏誤(bias in research)
我以前在「實證醫學的陷阱—-研究結果的停看聽」
https://www.facebook.com/175089479960691/posts/384507029018934/?d=n
評論過「喝酒比運動還長壽」的研究,存在著各種偏誤,除了我文中討論的選擇性偏差(Selection bias)外,還有幾種包括:
✔️ #確認偏誤(Confirmation bias)
當人們 #本來就持有某種觀點時, #對這種觀點的感知和注意度會被放大,會 「選擇性」地回憶或收集關於它的事例。人們對於自己原本就相信的觀點會更容易接受,而把 #反面觀點擱置在一旁。
舉例來說,是附圖的研究是2015年的《Cell Metabolism》跟 2018年的 《Cell》,兩個研究者做出了完全相反的結論。
2015年的作者發現不健康的飲食會破壞腸道菌、讓腸道免疫相關的Th17細胞數量下降,導致腸道失去正常防禦能力,連帶造成系統性的肥胖跟發炎。
但2018年的作者發現吃「高脂肪生酮飲食」會讓雙歧桿菌的數量下降,讓Th17數量下降(以上都跟2015年的觀察一致),但他的結論卻是「這樣可以讓發炎下降,是好事」,整篇論文他引用了大量Th17下降有助於哪些疾病改善的文獻,卻在reference中完全沒有引用2015年這篇(太詭異!!根本刻意忽略),也沒有提到Th17對於腸道的保護重要性,可想而知,研究者一開始就認定「高脂肪生酮對身體有益」,選擇忽略好菌下降這些矛盾的發現。
即使是這麼大的期刊,也存在著這樣的確認偏誤,甚至是所謂的✔️ #觀察者期望效應(Observer-Expectancy Effect)——研究者有時可能會期望出現某種結果,他們無意識地操縱了試驗過程,或者 #錯誤地解釋實驗結果,導致 #研究結果嚴重歪曲。
這也就是為何,對於研究的結論照單全收直接告訴民眾, #是非常危險的事,你可能自己也犯了確認偏誤,或是 ✔️ #虛假一致性偏差(False consensus effect)——人們很容易認為其他人跟自己有相同的想法,從而高估這些觀點的普遍適用性。
以上,在知識越來越普及的時代,用功的人人都可能變成專家,但是身為受過 #實證醫學訓練 的專業人員,麻煩在解讀論文跟傳遞訊息時,要在更謹慎小心一點。
#實證醫學的陷阱
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看到曙光了~
註一:本文中的奎寧為臨床常用的藥品俗稱,指的是chloroquine (氯奎)或 hydroxychloroquine (羥氯奎),並非真正的奎寧(quinine)。三種分子結構是不同的,目前認為可能有效的是chloroquine (氯奎)或 hydroxychloroquine (羥氯奎)這兩種分子式,並不包含部分酒精性飲料 (如Gin & Tonic) 所含的quinine。由於上述三種分子國內醫院只有毒性較低的hydroxychloroquine (羥氯奎)一種品項,法國Safoni藥廠的商品名為Plaquenil,醫院使用中文常簡稱奎寧,臨床上稱呼並不會造成混淆。但為避免有民眾誤會,特此說明。
註二:本文為整理相關近期科研資料的mini-review,屬個人審慎樂觀之觀點,其療效與不同適應症之副作用,如文中所述,需要進一步較大規模之隨機分派臨床試驗進行確認。
註三:本藥品為處方用藥,且治療區間較窄,使用不當具有一定風險,民眾需聽從醫師指示使用,切勿自行到藥局購買使用。
註四:本藥為風濕免疫科許多自體免疫患者慢性長期用藥,一般民眾切勿買藥囤積,以保障真正需要用藥病患之權益。
註五:本文不排斥媒體引用報導,但拜託各位媒體朋友們引用前務必先通知一聲,可以的話正式發稿前麻煩讓我簡單過目一下,以避免內容被誤解或過度解讀,感恩。
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【人類打開了潘朵拉的盒子,是否留下了希望?】
今天新聞開始報導奎寧對抗武漢病毒的潛在療效(老藥新用2.0)。相信未來數週相關資訊應該會暴增,究竟能否證實療效,在幾乎傾全人類之力的情況下,結果應該很快就會揭曉。
簡單說明一下為何我對這一個古老抗瘧疾的藥物,在目前全球束手無策的新興疾病上會抱持著這麼樂觀的態度。
先說結論
最主要原因是一週前看到法國馬賽大學感染研究中心Didier Raoult釋出的臨床報告 [1]。此份報告相信國內很多醫學專家今天應該都看過了,是一份open-labeled,non-randomized 樣本數不高(n=36),但結果卻相當令人鼓舞的臨床資料。20位受試者接受每日600mg口服劑量的奎寧,與16位支持性療法進行比較,發現在介入第三天後,病毒轉陰率就有顯著差異,且差異一直持續擴大到第六天。而20位服用奎寧的其中6位額外服用Azithromycin (500mg->250mg/day) 病毒轉陰率效果尤佳,6位病人在介入第五天全部轉陰。
這個結果對熟悉臨床研究個體變異性的人來說,是好到不可思議的數據,因為在n值接近動物實驗數目的情況下差異居然能如此明顯,表示effect size應該相當大。因此只要數據足以採信,進行較大規模的臨床試驗成功率是非常高的。
剛好公開發表這篇數據的作者是我敬仰已久的Didier Raoult (最近幾年都在追蹤他們的腸道微生物相培養體研究),也是一位歐洲微生物學界相當知名的感染醫學泰斗,其提供的研究數據通常具有指標性,因此法國政府才立刻啟動30萬人規模的臨床試驗 [2],美國FDA也同步跟進全面展開研究 [3]。
事實上,奎寧對COVID-19的療效已經在前一波中國和韓國疫情爆發的使用經驗釋放出訊息 [4],也持續納入這兩國的治療指引 [5,6],只是正式臨床研究還在進行,還未有正式發表的文獻 。歐洲國家因為疫情爆發,也紛紛納入治療指引開始大規模使用 [7]。前幾天中國已在NEJM發表 lopinavir/ritanavir的結果 [8],相信奎寧的正式臨床數據應該很快就會公布,大家可以拭目以待。
至於奎寧為何會對COVID-19有效果呢?
除了大家熟知的免疫調節之外,事實上在15年前SARS時期,就有人拿來進行抗病毒機轉的探討 [9]。 包括可能增加胞內體的酸鹼值,阻止病毒的融合去殼與複製,或透過干擾細胞接合病毒受器的醣基化,來抑制病毒感染細胞。今年以同樣的model用在COVID-19上也獲得成功,陸續發表在兩篇Nature子刊 [10, 11],雖然都是in vitro study,但有效劑量是過去臨床使用奎寧很容易達到的血中藥物濃度[12]。
當然機轉還有很多值得探討,不過臨床上有沒有效應該還是大家最關心的,因此奎寧治療COVID-19的討論度正式大幅攀升,主要還是來自於Didier Raoult的這篇小規模臨床研究 [1]。
再來講副作用
人對未知都會產生恐懼心理,這次的COVID-19就是很好的例子。雖然奎寧是一個超過一百年歷史的抗瘧疾老藥,但現代醫師有使用經驗的真的不多,幾乎只有風濕免疫科醫師拿來當作免疫調節劑,治療各種免疫疾病使用 (老藥新用1.0),所以風濕免疫科的醫師,應該最有資格來回答此藥副作用。我自己是腸胃科,從未開立過此藥,但詢問風濕免疫科的前輩們,都說這是一個藥性蠻溫和的藥。
事實上,這幾年我也偷偷觀察這個藥一段時間 ,因為風濕科用的很廣泛,我身邊不少疑似輕症自體免疫疾病的同事都有在吃奎寧,多半反應不錯,且確實是鮮少聽到有嚴重的不良反應發生。
此藥因歷史悠久,副作用也很清楚,短期可能造成心電圖QT延長,須留意心律問題,長期使用可能有視網膜病變風險,需定期眼底檢查,還好副作用發現時早期停藥多半可逆 [13]。
因此,相對於目前還未上市,風險還許多未知的藥 (如瑞德希韋),奎寧相較之下其實安全多了。
價格
價格就不用講了,一顆2.26元佛心價,如果有效真的是全人類福音
方便性
口服吸收率高 (瑞德希韋目前好像只有針劑)
預防
這點爭議性比較大一些,因為雖然目前in vitro study有顯示預防效果,但還沒有臨床數據支持,而預防性的臨床研究也不會像治療性研究那麼快完成,所以還需要一些時間才能揭曉 [14, 15] (不過速度應該會比疫苗快就是了)。
如果最後真能實現預防效果,屆時就是人類帶著希望,吹起反攻號角的時刻了。
[1] https://www.mediterranee-infection.com/…/Hydroxychloroquine…
[2] https://www.arabnews.com/node/1643141/world
[3] https://www.fda.gov/…/coronavirus-covid-19-update-fda-conti…
[4] https://www.jstage.jst.go.jp/…/1/14_2020.01047/_pdf/-char/en
[5] https://www.chinalawtranslate.com/coronavirus-treatment-pl…/
[6] http://www.koreabiomed.com/news/articleView.html?idxno=7428
[7] https://epidemio.wiv-isp.be/…/COVID-19_InterimGuidelines_Tr…
[8] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282
[9] https://virologyj.biomedcentral.com/…/10.1186/1743-422X-2-69
[10] https://www.nature.com/articles/s41422-020-0282-0…
[11] https://www.nature.com/articles/s41421-020-0156-0
[12] https://www.sciencedirect.com/…/arti…/pii/S0924857920300820…
[13] http://www.cth.org.tw/…/0b32f983978d029cdf9cdc1e50a0748e.pdf
[14] https://mrtopstep.com/elon-musk-says-maybe-an-effective-tr…/
[15] https://docs.google.com/…/2PACX-1vR1adodKPhWalV9djnerI2…/pub
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不好意思, 想請教一下有關effect size的解讀, 我做的研究是社會科學的研究,
使用one-way ANCOVA和 Factorial ANCOVA 來看兩個獨立變項對於一個依變項的影響,
統計結果發現 兩個獨立變項分別對依變項都有顯著影響(兩獨立變項沒有互動作用),
但是第一個獨立變項的partial eta-squared約.04~.05, 而第二個獨立變項的partial
eta-squared 約.05, 根據Cohen (1988)的標準, .01 屬 small effect, .06屬 medium,
這樣我可以說effect 接近 medium 嗎? 不知道我解讀有誤嗎? 謝謝!~
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