【Controlholic控制狂的碎碎念:D】
記得Mark曾說過一句話:「教給病人一百種運動,然後十指交扣祈禱,希望他們可以從中好起來。這不叫做運動治療,這叫碰運氣。」
那該怎麼辦呢?
的確自古以來,介入方式的療效,是「try & error」試出來的,像大家都很熟的神農。不過現代醫學,為了降低偏誤且同時提升療效,實證醫學的診療模式應運而生。David Sackett醫師於1997年發表了Evidence-Based Medicine一文,文中提到應將好的文獻證據、醫療人員的臨床經驗、以及患者的期望三者相結合:
1. 好的文獻證據:藉由可驗證的臨床研究實驗以及統計方法,能夠補足個人傾向或是既成印的偏差。
2. 醫療人員的臨床經驗:藉由臨床邏輯推理,與累積的直覺,能夠補足當某些臨床問題,尚未有足量研究提供佐證的狀況。
3. 患者的期望:例如一樣是接受髖關節置換手術後,年輕且活動需求高的患者 V.S. 年長活動需求不高的患者,對自己的期望,以及想要的恢復程度是不同的。
也許對某些人來說,恢復個六成,能從家裡走到便利商店來回即可;但有些人想要旅遊、爬山。因此術後要轉介到什麼程度,也會有不同的需求。每個人對自己負責的決心,也有很大一部分影響。
所以什麼叫做不碰運氣的運動治療呢?
按照實證醫學的架構,文獻佐證自不必說,而若患者也很有動力,接下來,醫療人員的「臨床邏輯推理」,就是關鍵之一。
盡可能收集患者的病歷資訊、有技巧的問診與檢查、將患者的症狀或蛛絲馬跡與我們懷疑的真正原因進行假設與驗證,最後查明真兇——就像偵探在做的事情——這就是臨床邏輯推理。當找到造成疼痛問題的真兇,就等於得到「診斷」。
只是,如果要處理的是跟「動作」相關的問題,在一般解剖結構診斷之外,更會需要動作系統診斷。
動作系統診斷的概念,出自Kinesiopathological model,中文可以理解為「動作病理模型」。 Ludewig等人在2013年發表的文章中,曾比較Making a movement system diagnosis vs a patho-anatomical diagnosis:找出動作系統的診斷,和找出解剖病理結構診斷有何不同?
兩者本質上的差異,就是「標的不同」。簡而言之,看問題的角度是不一樣的,那就需要「不同類型」的標籤方式。一類是找出「什麼動作」造成疼痛,一類是找出「哪個身體結構/組織」在喊痛。
例如,同樣AB兩位解剖結構診斷為「腰椎椎間盤突出」的病人,A在彎腰的時候會引發症狀,但B則是在後仰的時候才會引發症狀。可能這兩位患者受到破壞的結構:椎間盤,需要的治療一樣都是手術,但是這兩個人所需要的「運動治療動作」,一定會是不一樣的。
邏輯是這樣:對於運動治療來說,因為主體是動作,所以必須得找出「動作診斷」。有了「動作診斷」,再依據「動作診斷」設計出個人化動作來進行治療,如此可算得上盡人事,聽天命的解答了。
因此 Movement is medicine 這句話我超級同意。但是否所有Movement都可以算得上medicine?
有些運動設計邏輯,屬於給予「維他命」,整體的增加身體適能。而運動設計邏輯,若是包含經由一連串的臨床邏輯推理獲得的結論,其「針對性」非常明顯,那才能歸類是「藥物」等級的運動。
「有用到」「有練到」 跟「針對性」是不一樣的。這沒有好壞之差,看要處理的問題不同,就用適合的方式。
「動作系統診斷」的內容,包含標示出:出問題的身體部位、出問題的動作方向、在哪種閾值/負荷量出問題、互為協同肌中的一群肌肉組合中,誰代償了誰?互為拮抗肌中的一群肌肉組合中,誰抑制了誰?沒有拮抗肌的那類肌肉中,誰失去了前饋收縮的正常神經生理角色?埋藏在動作系統中造成失控代償的結構(可能是跟關節相關的、可能跟肌筋膜相關的、可能跟神經滑動相關的...)有哪些?
當把這些來龍去脈搞清楚,找到「動作診斷」,並且依據這些診斷設計出來的運動,對我來說才稱得上是movement medicine。這也是身為一個物理治療師,希望能無愧於教我的前輩,一直努力在堅持的事。
#KineticControl #movementismedicine #movementcontrol #Mark是KC的其中一位創辦人
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過19萬的網紅MedPartner美的好朋友,也在其Youtube影片中提到,Do you remember when you’ve lost all trust for the media? We collected and compacted a great amount of information to make this video. This video sho...
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evidence based medicine中文 在 美國小兒科醫師 Peddy Facebook 的最佳解答
<<主治醫師的第一周:中耳炎也要花15分鐘…..>>
我的第一份工作是在大醫院裡的urgent care,中文翻成急門診。在美國除非你有公共保險像是medicaid,一般都會避免去急診,於是有了urgent care的制度:專門處理有點急又不太急的病症。營業時間也故意跟一般門診錯開,大部分是傍晚開到晚上(美國晚上很少有門診)。
也因此在urgent care看的病種類很廣(一半的病會在急診看到、一半會在門診看到),對我這個初出茅廬的主治醫師來說,是個很好的開始。學習曲線直線上升✈✈。
我們的urgent care因為在醫院裡,工作時間比一般社區urgent care長:早上11點到晚上11點。地點就在急診隔壁。急診護士triage後常會將病人直接送到這裡(但有時醫師評估之後會再把病人轉回去)。病人常在11點關門前才出現,工作到半夜12點1點是很平常的事。聽護士說冬天常要看到半夜兩三點……抖😟。不過好險我們跟急診一樣是算時薪的,over hour也一樣有錢拿。
因為COVID的關係,現在病人量是平常的2/3。在這個時期開始剛好給我更多時間上手 ❤️
第一個禮拜我一個小時看兩個病人(包括寫病歷)。職前訓練時,medical director說據研究,一般小兒急診合理的病人數是每小時1-2個病人; 我們因為acuity較低,平均下來每個provider每小時是看3個病人。
Urgent care不像一般門診能夠follow up病人,風險較高,因此需要詳細解釋病情、告知注意事項,包括甚麼時候該去看門診、甚麼時候該去急診。任何的主訴就算只是耳朵痛,我也一定會做詳細的身體檢查,很怕漏看。
以兒科常見的中耳炎來說,並不是每個耳朵痛的孩子都是中耳炎。就算是中耳炎也不是每個孩子都需要治療。許多中耳炎都是病毒感染,不需要抗生素。治療方向跟年齡、單邊雙邊以及症狀有關。這些我們都要跟病人討論。不然病人會覺得為什麼上次拿到的是十天的抗生素,這次卻只有五天,或是不開。
在醫院工作最大好處是常見疾病都有evidence based guideline,會隨著研究更新,也有很多online class跟workshop可以參加。
醫師有兩個最重要的武器,一是知識、一是經驗。醫學日新月異,許多過去認為正確的作法會被推翻。即使是基層醫師,也需要大量閱讀文獻跟吸收新的知識。院方的guideline可以幫忙簡化並加速這個過程。
我下個月開始也會在一個大型社區中心(聯合診所,30幾個醫生)看診,在醫院學到的新知剛好可以用到社區裡。對我這個喜歡evident based medicine、看文獻,同時也喜歡在社區工作的菜鳥主治來說,這樣的組合真的是太夢幻了🌈(灑花🌺🌺🌺)。
不過......現在光一個簡單中耳炎我就可以跟病人講個15分鐘 …. 加上covid時期,病人只要有任何screen positive(包括輕微發燒),我們都是全套隔離(N95、護目鏡、隔離衣、手套),進出診間相當麻煩。老實說以這樣的速度,我是有點擔心冬天來了怎麼辦🤣記得以前在教學門診,看到許多有經驗的醫師看病真是又快又詳細。解釋病情時也是一口氣就能揭露所有病人需要知道的資訊,相當厲害!!目前我最需要的是建立一套自己的work flow,將常見系病需要cover的東西系統化,就比較不怕漏看、漏講囉😊
照片一: 診間一隅
照片二: 敝院中耳炎治療方針
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「只罵白因子跟淨淨這些消毒液廠商,卻不罵台大醫院,你們也只是 #醫醫相護 而已!」
寫了消毒液廠商的文章後,收到這樣的批評。雖然心裡真的覺得荒謬,但這樣的論調,似乎還真的得到某些人的認同。因此我們覺得有必要公開跟大家說,MedPartner 團隊對這些事情評論的基礎,到底有什麼不同?搞懂其中的差異,相信對社會整體的思辨力會有幫助。
沒錯,我們的組成有醫師、藥師、營養師、化妝品配方師、博士後研究員 ... 等,甚至有醫師就是前台大醫院員工。但我們在近期台大醫院接錯管路的事件,沒立刻批評台大醫院,絕對不是因為「醫醫相護」,因為消毒廠商的事件,跟台大醫院的事件,在 #惡意的程度 上是有天壤之別的。
我們先說消毒液廠商的問題好了。白因子的產品明明有殘留,說是無殘留完全還原成水。淨淨的病毒檢驗報告,人家學校實驗室都已經事先特別警告他「不能用作效果的宣稱」,結果他還是胡亂宣稱了。甚至白因子幾乎所有的錯誤、不實宣稱,淨淨這家廠商幾乎完全照抄一遍。然後一堆廠商都跟部落客說錯誤的使用方式,誤導民眾可以噴在皮膚上,甚至是「可以食用」。
請問我們該如何解讀這件事情?難道他們是「不小心」做出宣稱?「不小心」放錯報告?「不小心」跟網紅部落客說錯使用方式?這只要稍微動點腦筋,就知道是廠商「故意」這麼做的。如果可以連續發生這麼多的「不小心」,而且一堆廠商一起「不小心」,那這個國家到底是出了什麼問題?
會發生這種事情,可能是因為政府對這些亂講的宣稱沒有足夠的懲罰機制(也或許是查核人力不足),也可能是因為利益太大風險太小,所以廠商在利益的誘因下,就紛紛這麼做。
如果我們要 #系統性解決問題 ,就只能透過揭露事實,並在之後努力整理防疫相關的正確知識,藉由民眾正確認知的建立,以及對各類消毒產品優缺點的理解,讓大家更有機會選到相對優質的產品,才有可能產生產業良性的競爭,讓社會往正面的方向發展。這就是我們不得不批判的原因。
那為什麼以前沒人做這件事?因為擋人財路就是白目啊。你是這個產業的專家,別人唬爛賺大錢,你可以選擇一起唬爛賺大錢,或者是講些實話讓人討厭,但自己也沒賺錢,正常狀況下,多數人會選擇哪一個?
今天我們會敢出來講,就是因為 MedPartner 團隊根本不收任何廠商的錢,我們的資源,全都是從 3000 多位網友每個月的小額訂閱支持,還有團隊負責醫師每個月自己再貼上十幾萬的收入來的。團隊負責醫師給整個編輯團隊的原則只有「#憑著你的良心跟專業,#說該說的話,#做該做的事」。有事情的話,就由團隊負責醫師來扛責任、承擔風險。
媒體被產業影響的問題還不夠大嗎?大家自己看看,出了這麼大的廣告不實、甚至是亂解釋檢驗報告的問題,正常狀況下,媒體早就爭相報導了。但這次事件,各大媒體有做什麼報導嗎?為什麼他們幾乎都沒報導呢?
大家只要動動手,去 google news 上搜尋相關的關鍵字,就可以看到,這些廠商買了多少商業置入新聞,收了這麼多錢,你如果是媒體老闆,會讓這些負面的消息被放上去嗎?
再來回到台大醫院洗腎護理師接錯管路事件。這是不是個錯誤?當然是個錯誤!但這個錯誤是怎麼發生的?根據台大醫院的調查以及公佈的結果「該名護理人員過去主要是服務於該院洗腎室,後來才調到加護病房,出事的加護病房洗腎機新改為2條管路,出事時是該名護理人員第二次進入加護病房,可能對加護病房沒有這麼熟悉,這是我們的推測。」
另外台大醫院也開記者會公開道歉,承認這是院方的錯誤,並且呼籲民眾不要肉搜該名護理人員,並且已經將該名護理人員暫時調離加護病房工作,並徹查護理人員有沒有超時工作,或者是事發前、事發後的身心壓力狀況。
醫院也強調「台大醫院是有錯的,我們覺得很沉重,也深切體會社會大眾對台大要求與一般醫院是不同的,我們不只要做到很好還要做到完美,希望藉此事件的省思,台大醫院未來能得到更好的精進。」
這就是醫界犯錯的時候,標準的 RCA (root cause analysis,根本原因分析)流程。我們不會去責怪犯錯的「個人」,除非這件事情是「嚴重的故意」。我們會全盤去思考整個流程,到底哪裡出了問題,並且想辦法優化流程,讓問題發生的機會下降。
如果要省事,台大醫院只要把這個出錯的護理師推上祭壇,跟大家說就是他的錯,把他革職查辦,眾多鄉民覺得爽了氣消了,那不就皆大歡喜。但負責任的組織,是不能這麼做的!如果台大醫院真的這麼對待這名護理師,我們才會出來發文譴責台大醫院!
所以這位朋友,你搞懂這兩個事件,雖然都是錯事,但其中的差異有多大了嗎?看到這,你還真的覺得「兩邊都錯, #兩邊都一樣爛嗎?」
這個社會這麼理盲,根本的問題就包含了,很多人根本缺乏深入思辯的能力。但一個社會要進步,需要的就是「整個社會」集體深入反省,共同除錯的能力。
這篇文章這麼長,能看到這裡的朋友,我們要對你深深致敬。社會就是需要有你們這種人,才有機會逆轉我們持續和稀泥、不長進、向下沈淪的困境。
關於消毒產品,這個產業的亂象,已經長年累積的問題了,不是一天兩天可以解決。團隊在開會後決定,接下來會持續針對這些產品的各項問題、優缺點,以及更完整的防護正確知識,撰寫一系列文章。因為臉書的觸及真的很爛,建議大家除了對我們粉專設定按讚搶先看以外,也可以加入我們的Line@ 即時收到通知。加入連結:http://line.me/ti/p/%40wyt3898a
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