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《食肉菌》

【WARNING:以下內容只代表文科生就著香港01新聞的個人意見】

最近有議員帶同病人家屬開記者會控訴公立醫院令到病人失救致死。

文科生都好理解病人和家屬很多時候都會覺得明明已經去急症室求醫，有護士醫生照顧病人的時候，點解最後都以死亡告終。

我們不妨一起來分析一下家屬的控訴在現時醫學界的practice裡到底合不合理

———————背景資料———————

家屬提出以下質疑 （以下資料由香港01報導提供）

質疑一：醫生指需送入ICU　最後只獲安排入住內科病房

質疑二：入院4小時　無處理過已發黑傷口

質疑三：呼吸困難但無供氧　妻子質疑抗生素劑量不足

時序
00:40 到達急症室
01:35 獲安排入住內科病房
02:10 太太要求醫護洗傷口但被醫護以要照CT掃描而拒絕
02:40 病人呼吸困難
02:55 護士在傷口取組織種菌化驗
03:30 病人出現幻覺及幻聽
03:40 病人停止呼吸
03:50 麻醉科和深切治療科醫生前來急救
04:50 急救無效

病人有以下病歷
1. 心房顫動(atrial fibrillation)
2. 病態肥胖 (morbid obesity)

有心房顫動病歷的病人有更高的風險形成血塊，增加中風的風險，亦有研究顯示或會增加肺大動脈栓塞(pulmonary embolism)。

病態肥胖會增加任何一種疾病的死亡風險，亦會增加急救的難道以及可用的治療方案。
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以下為文科生基於新聞的個人意見

由送達急症室再送上內科病房都只是一小時其實真的是世界級般快。我們要明白當時是零晨00:40，醫院零晨的醫護人員極少，只有當值醫生和晚間的病房護士，能夠在一小時內由急症室醫生診治再送上病房代表著至少都是分流的Category 3以上。

而當急症室醫生認為病人或有需要去深切治療病房的話是會先咨詢深切治療科醫生再由醫生決定要不要收進深切治療部照顧。到底收進內科定還是深切治療科是一個臨床的決定，在沒有臨床資料的情況下是無可能評價點解病人收進了內科。只能說一小時上到內科病房，我係見不到有延誤的問題。

另外，病人太太一直要求醫護洗傷口但未獲處理。我們必須明白事情永遠都是有緩急先後之分，當一個病態肥胖而又有心房顫動病歷的病人由救護車送到醫院時，醫生第一樣會先處理的問題是病人的生命表徵(vital sign) ,如果病人心跳過快，呼吸困難，臨床上去認為有需要排除肺動脈栓塞是很合理的事，安排抽血和CT掃描去排除PE是一件很合理的事。

洗傷口在這個情況下就變得次要。我們要明白洗傷口在所有會死人的疾病下是沒有任何用處的。病人的驗屍報告顯示病人患上俗稱食肉菌的壞死性根膜炎(necrotizing fasciitis)。洗傷口對治療壞死性根膜炎是沒有作用的，要做的是使用抗生素、清創手術+/- 切除壞死的肢體。

最後太太控訴病人呼吸困難下仍然沒有提供氧氣以及醫生在她要求下才使用抗生素。首先，用不用抗生素是一個臨床決定，並不會因為病人家屬要求便突然使用。就算要使用抗生素去打發家屬，充其量都只會用augmentin，我唔相信有醫生會係無indication的情況下用Tazocin。而呼吸困難的情況下，我難以想像有什麼原因會令醫護不提供氧氣，而在新聞提供的病歷報告都有顯示醫護有提供15L氧氣，我睇唔到有失誤的問題。

護士在傷口取組織種菌是非常合理的做法，在種菌結果出現前臨床地使用抗生素都是非常合理的一件事。但我們要明白，所有的醫療程序都要時間，你種菌要等實驗室，你落抗生素前要先抽血種菌、再驗埋埋肝腎功能、打返條IV line、搵藥房攞Tazocin再注射落病人身上。每一步都牽涉不同的醫護人員、每一步都要人力物力、都需要時間。

由到達急症室到心跳停頓只是三小時的事，三小時對work out一個diagnosis來講並唔多，對治療來講亦不多。在心跳停頓到ICU和麻醉科醫生出現只是10分鐘，他們花了足足1整個小時急救。在病態肥胖的病人上是用不到自動心外壓機(LUCAS)，整整一個鐘都是人手的心外壓。文科生好想同急救的整個團隊，內科、麻醉科和ICU科的所有醫護人員致敬，這絕對是世界級的質素。

很多人都覺得人了醫院便一定會康復，但在眾多的疾病裡，醫學和人類可以做到的其實比我們想像中的要小。

食肉菌殺人於無形，初期徵狀未必明顯，當徵狀變得明顯時或許已經太遲。所以如果病情急轉直下，請及早求醫進行適切的治療。

另，麥美娟議員點解老是常出現？
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最後，文科生難以想像家屬在短短的四小時裡失去至親是有多傷心，但是我們都要明白有時候就算醫護盡了所有的力都未必可以拯救得到病人。在此寄望家屬及早走出傷痛。

Reference
HK01
https://www.hk01.com/社會…/227186/食肉菌-44歲男遭奪命-入仁濟醫院僅四小時-妻子冀尋真相

< Necrotising Fasciitis >

那個深夜，我和醫生同事 N 坐在電腦面前，一起輸入那些我照顧過的病人名字／他看過的會診病人住院編號。
對，我們恰巧也有同樣的習慣 — 定時會在電腦系統，看看那些曾經熟悉的面孔，在後來遇到的遭遇。

小護在臨床系統輸入食肉菌叔叔的名字。
一如所料地，彈出來的白色小格，告訴你病人已於某月某日死亡，然後進入了屬於他的黑色畫面。
（註：藍色畫面是男病人、粉紅畫面是女病人、黑色畫面指病人已死亡。）

說起來，對食肉菌叔叔最深刻的印象，是他那破爛不堪的大腿呢。

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那是我從學生年代開始，清洗過最破爛的傷口。
不，那其實不只是傷口 — 還有黃色一顆顆的皮下脂肪，和肉眼看得見的肌肉層。
右邊大腿的皮膚，在先後七次的清創手術中，大部分組織都已經被切除。

打開一層又一層的繃帶和紗布，拿起針筒、把消毒藥水灌溉在大範圍的傷口，然後覆蓋上不同的敷料，再圍上一圈圈的繃帶。
我、小伙伴和資深同事三人合力，還是花了大半個小時，才把傷口清洗完畢。

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食肉菌感染，正名為壞死性筋膜炎 (Necrotising Fasciitis, NF)。
說是「食肉菌」，但這其實是可由不同細菌引致的嚴重感染，破壞身體組織或肢體，令其壞死。
這是死亡率甚高的急症，病者需儘早接受抗生素治療、進行手術清除壞死組織或截肢，以阻止感染擴散。

食肉菌叔叔是我在兩個月前照顧過的病人。
六十多歲的叔叔是個糖尿病患者，因為壞死性筋膜炎，導致右腿大部分組織壞死。
每隔數天，骨科醫生便會為他進行清創手術，切走腿上那些已經壞死的部分，防止食肉菌繼續擴散。

看著叔叔的感染不受控制，併發了敗血性休克，骨科醫生們希望為叔叔進行截肢手術。
我們每個都知道，若不進行截肢手術，叔叔的情況只會每況愈下。
一方面食肉菌有機會繼續擴散到身體其他部位；
另一方面，失去了皮膚作為屏障，其他細菌很容易便能走進身體裏面，造成感染；
最壞的結果，是敗血症越變嚴重，導致死亡。

只是那時候，雖然已被插喉、說不了話，但意識還清醒的叔叔不停搖頭，和太太堅決反對進行截肢手術。
那時候，我們都不明白，為什麽叔叔和他太太堅決反對截肢。
也許是不太明白疾病的嚴重性；
也許是害怕失去了一隻腿，日後生活上要面對大小的困難；
但留住大腿，真的比留住生命重要嗎？

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某個下午，我再次成為叔叔的主責護士。

數天過去，他已經需要高劑量的強心藥維持血壓，人也變得昏迷不醒。

探病時間，我和叔叔的太太談了好久好久。這是我第一次碰上她。
一方面希望趁空向她更新叔叔的病況；
另一方面希望了解一下，他倆選擇不進行截肢手術的背後原因。

我以為太太不太明白叔叔的病況，也缺乏相關的知識，才會作出這樣的決定；
但意外地，她的思緒比小護想像中清晰得多。

她說，在他還清醒的時候，看過自己傷口的照片，還是堅決反對截肢手術。
她說，她其實哀求了他整整兩天，但他還是同樣堅持。
她說，她猜他寧願死亡也不願意失去大腿吧。

内心掙扎的她，問了小護幾個好難回答的問題。
「如果叔叔是你家人，你會同意進行手術嗎？」
「進行截肢手術，對他而言是最好的選擇嗎？」
「又有誰能保証，他完成手術後一定不會死亡？何不保存他的大腿，為他保留對他而言最重要的尊嚴？」

紅透了的眼眶，終於流出了涙水。
她其實比誰都更要明白，她正慢慢地失去同行二十多年的他。
我知道，那其實是她經過思考後，作出最痛苦的決定。

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兩個月後的夜晚，我們再次說起食肉菌叔叔。

「雖然叔叔清醒的時候，明確表示他不願意接受手術；但那時候他被插管說不了話，並給予了鎮靜藥，我們其實沒辦法得知是否完全明白自己的病況。到後來他昏迷不醒，他的想法有否改變，我們已無從得知...」 N 醫生說。

小護覺得，醫學和護理是種奇妙的事情。
是科學、也是人文，是倫理學、也是社會科學。
我們治療的不僅是疾病本身，而是每個不同的生命個體。

當你站在不同位置，你看的也不盡相同。
病人、家人、小護、甚至是不同專科的醫生，看事情的角度也可以很不一樣。
在面對著不同的情況和兩難局面，當你站在不同身份，對「維持病人最佳利益」的問題，也各自有不同的看法。

我們也許覺得截肢保留生命才是最重要；
他覺得要留住大腿捍衛自己尊嚴；
她覺得這一切也應該尊重他的意願；
但，從來也沒有任何決定，是站在絕對正確或錯誤的對立面。
這一切只在乎，我們照顧的是疾病本身，還是病人本人。

記得那陣子，病房剛巧有不少壞死性筋膜炎的病人。
他們遭遇不同，決定不同，命運也不一樣。

有病人病情較輕，幸運地能保存下肢；
有人失去意識，家人同意截肢保命，後來開了氣管造口，並在我們病房住了一段頗長的時間；
至於食肉菌叔叔，到後來情況不能逆轉，太太同意拔除呼吸喉管不再插喉，並轉回普通骨科病房。

食肉菌叔叔離開深切治療部一星期後，於骨科病房與世長辭。

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記得和太太討論的那天，我其實没有回答她的問題。
只是嘗試讓她知道，不要為動手術與否這個決定感到内疚或後悔。
從來也没有絕對正確或不正確的決定。
只要選擇你認為最適合叔叔的，就好。

為你們的不幸感到難過...

“You treat a disease, you win, you lose. You treat a person, I guarantee you, you’ll win, no matter what the outcome.” - Patch Adams