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高血鈉
血鈉濃度是一個比值(不是絕對值)。低血鈉是最常見的電解質異常,高血鈉卻是少見的,因為口渴喝水會讓血鈉恢復正常,除非口渴的機制是異常的。
高血鈉的危險因子是老人、意識障礙、急重症、中樞神經疾病等。社區發生的病人大部分是老人(± 感染),醫院內發生的病人則沒有年齡限制。高血鈉(高血漿滲透壓)會促進 ADH 分泌,也會降低細胞内液量(尤其是腦細胞),但是腦細胞在 1–2 天之後會代償,減輕細胞皺縮的程度。
鹽過量會高血量、水腫,血鈉可能低、正常、高;水過量不會水腫,只會低血鈉。鹽缺乏會低血量,血鈉可能低、正常、高;水缺乏會輕微低血量,也會高血鈉。只要比值下降就會低血鈉,只要比值上升就會高血鈉。
血量的調控決定身體總鈉量,後者決定 ECF 量(血漿量與細胞間質水量)。滲透壓的調控決定血鈉濃度,後者決定 ICF 量(低血鈉時 ICF 增加,高血鈉時 ICF 減少)。無論是低血鈉或高血鈉,體液(身體總鈉量)都可以是正常、減少或增加的,但是身體總水量(TBW)卻ㄧ定是異常(減少或增加)的,亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要(但非充分)條件。
TBW 的 2/3 是細胞內液(ICF),1/3 是細胞外液(ECF)。血鈉濃度是ㄧ個比值,大約等於身體可交換(亦即骨骼除外)的總鈉、鉀量除以 TBW。高血鈉有三種,第一種是體液減少(最常見):水流失大於鈉流失,身體總鈉量降低、TBW 降低。第二是體液正常:只有水流失,身體總鈉量不變、TBW 下降。第三是體液增加(水腫):水過量小於鈉過量,身體總鈉量上升、TBW 上升。
要注意的是所謂的體液是指「細胞外液量」,它是決定於身體總鈉量。如果只有水流失,那麼高血鈉造成的高血漿滲透壓會造成細胞皺縮、提高細胞外液量,因此「體液量(血量)」就變成正常了。這種情形就跟 SIADH 是「正常體液量」是一樣的:低血漿滲透壓會造成細胞膨脹,降低細胞外液量,因此「體液量」就變成正常了。
治療高血鈉首先要矯正原因:腹瀉/嘔吐或鼻胃管引流、皮膚流失水分、呼吸急促、furosemide、滲透利尿(糖尿、mannitol、尿素、高蛋白食物)、尿崩症、原發性高醛固酮症、鹽過多、重碳酸鈉過多。接著用低張鹽水或葡萄糖水補充水缺乏的量。
高血鈉:缺水量 = [(PNa/140) - 1) x TBW
低血鈉:缺鈉量 = (130 - PNa) x TBW
TBW:0.6(男性、小孩子)、0.5(女性)、0.5(歐吉桑)、0.45(歐巴桑)
Δ[Na]=[Na+K]infusate−[Na]Serum/(TBW + 1)
然後估計血鈉的改變量:((靜脈注射液的 Na + K)- 血鈉))/(TBW + 1)。如果是糖尿病人,那麼必須要在葡萄糖水裡加上胰島素;如果是心衰竭或嚴重腎臟病,那麼必須要加上 furosemide(極少數的病人需要洗腎)。
臨床指引建議治療高血鈉時,必須要先在 2 小時內快速將血鈉降低 4–6 mEq/L,然後血鈉下降速度要小於每天 8–12 mEq/L,才能預防腦水腫(除非高血鈉 < 1 天,此時腦細胞尚未代償)。
假設一個病人體重 70 kg,TBW 42 L,ECF 14 L,ICF 28 L。PNa 120 meq/L,Posm 240 mOsm/kg(為了方便,忽略血漿只有 93% 是水。也假設 ECF 全部的 osmole 都是 NaCl,忽略 glucose 和 BUN。BUN 是一個無效的 osmole,並不會影響 PNa)。
由於細胞內外是等張的,身體總 osmole 10080 mmol(240 x 42,ICF 主要的 osmole 是 K、電解質、有機物質等)。1 g 的鹽有 34 mmol(17 mEq 的鈉)。在靜脈點滴 4 L 的生理鹽水(308 mOsm/L,Na 及 Cl 都是 154 mEq/L)之後,Posm 變成 246((10080 + 308 x 4)/46)mOsm/kg,PNa 123 meq/L,看起來就好像 Na 是分布於 TBW 一樣,雖然 Na 的 95% 是分布於 ECF。
「史努比醫生」的話
https://medium.com/…/%E5%8F%B2%E5%8A%AA%E6%AF%94%E9%86%AB%E…
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加護病房查房日誌20180321
大家有沒有聽過? Dialysis disequilibrium syndrome(DDS)?洗腎不平衡症候群?這是在洗腎的時候,可能因為滲透壓的不平衡,導致的一種情況,可能會seizure等症狀。
今天老師要跟大家分享如何預防DDS。
首先甚麼樣的族群呢?是每個洗腎的人都要嗎?
建議是要針對高風險的人,特別是第一次洗腎,BUN特別高,或在洗腎時會出現一些神經方面的問題。
最重要的預防監測指標為限制在治療時的BUN下降,建議是數天內慢慢地下降比較好。
那要怎麼做呢?
1. 洗腎的時候,在剛開始的前兩個小時,盡量用相對低血流速,150 to 250 mL/min,搭配小的surface area dialyzer (0.9 to 1.2 m2)。
2. 病人應該連續三到四天重複洗腎,不過要依照病人臨床的反應進行調整,如果病人沒有任何DDS的症狀,血流速可以每次治療時提50 mL/min,最高300 to 400 mL/min,而且洗腎的時間可以慢慢增加30分鐘,最高到四小時或更多,依照適當移出的溶質情況而定。
3. 若病人有明顯體液過多情況,可以用ultrafiltration治療,這個可以減少移出尿素的量,而且對血漿的滲透壓改變不大。
4. 若病人有顯著的增加BUN或神經學症狀,應該讓病人住院期間洗腎,比較安全。
以上是uptodate的說法,也有醫師會用在透析時注射mannitol (1 gm/kg/次透析),最近老師還遇到使用D50W注射,這些也都可以。
看看大家對於這樣的做法,有沒有甚麼經驗,或是甚麼病人會使用mannitol?歡迎大家在底下留言分享喔。
圖片來源: http://www.netdoctor.co.uk/…/liver-kidney-a…/a3034/dialysis/
#腎臟透析
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內部消息,又一個救命藥即將消失...
[醫師群私語]
mannitol 300 ml, 200 mg/ml,健保價,$39.4, 不如賣50嵐飲料, 廠商不爽做了,停產 ... who cares? 這也只有一開始洗腎 或是 腦外的病人才用吧
信東不做了,南光也不做了
哇,急性青光眼怎麼辦? --> (健保局: 反正又不是我瞎掉,反正病患不會告到我)
眾朋友,千萬顧好您的腦,別讓它水腫了……
(神外腎內不知道會怎樣...巧婦無米,食客翻桌?!)
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mannitol洗腎 在 Re: [問題] mannitol 洗腎HD - 看板Nurse - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《soka4321 (呼嚕)》之銘言:
: 大家好
: 我知道MANNITOL是可以降腦壓,是種高張性降壓劑
: 可以用在IICP類的CASE上
: 但是我不懂為什麼有些洗腎患者在HD過程中需要RUN上mannitol
: 我有查過 好像是可以預防洗腎低血壓、洗腎不平衡反應
: 但學理過程是怎麼來的?
: 希望有人可以幫我解答 我想弄懂它 謝謝
mannitol 是高張性利尿劑
初次洗腎的人會因為血中廢物(尿素)的濃度太高,
經洗腎後血中尿素濃度突然降低,但是腦中的尿素濃度降低的速度比不上血中降低速度
導致腦中的滲透壓上升,造成顱內壓上升,形成腦水腫
mannitol可以幫助拉出腦中的水分 減少腦水腫的狀況
同理也可以預防初次洗腎的不平衡症候群 (Dialysis Disequilibrium Syndrome)
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動動手應該很容易查到吧,一直需要別人餵,這樣進步的速度會很慢~~
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 117.56.1.43
※ 編輯: yuanjiaw 來自: 117.56.1.43 (10/28 15:48)
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