關於 mannitol腦水腫 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

#teaching #na
高血鈉

血鈉濃度是一個比值（不是絕對值）。低血鈉是最常見的電解質異常，高血鈉卻是少見的，因為口渴喝水會讓血鈉恢復正常，除非口渴的機制是異常的。

高血鈉的危險因子是老人、意識障礙、急重症、中樞神經疾病等。社區發生的病人大部分是老人（± 感染），醫院內發生的病人則沒有年齡限制。高血鈉（高血漿滲透壓）會促進 ADH 分泌，也會降低細胞内液量（尤其是腦細胞），但是腦細胞在 1–2 天之後會代償，減輕細胞皺縮的程度。

鹽過量會高血量、水腫，血鈉可能低、正常、高；水過量不會水腫，只會低血鈉。鹽缺乏會低血量，血鈉可能低、正常、高；水缺乏會輕微低血量，也會高血鈉。只要比值下降就會低血鈉，只要比值上升就會高血鈉。

血量的調控決定身體總鈉量，後者決定 ECF 量（血漿量與細胞間質水量）。滲透壓的調控決定血鈉濃度，後者決定 ICF 量（低血鈉時 ICF 增加，高血鈉時 ICF 減少）。無論是低血鈉或高血鈉，體液（身體總鈉量）都可以是正常、減少或增加的，但是身體總水量（TBW）卻ㄧ定是異常（減少或增加）的，亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要（但非充分）條件。

TBW 的 2/3 是細胞內液（ICF），1/3 是細胞外液（ECF）。血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體可交換（亦即骨骼除外）的總鈉、鉀量除以 TBW。高血鈉有三種，第一種是體液減少（最常見）：水流失大於鈉流失，身體總鈉量降低、TBW 降低。第二是體液正常：只有水流失，身體總鈉量不變、TBW 下降。第三是體液增加（水腫）：水過量小於鈉過量，身體總鈉量上升、TBW 上升。

要注意的是所謂的體液是指「細胞外液量」，它是決定於身體總鈉量。如果只有水流失，那麼高血鈉造成的高血漿滲透壓會造成細胞皺縮、提高細胞外液量，因此「體液量（血量）」就變成正常了。這種情形就跟 SIADH 是「正常體液量」是一樣的：低血漿滲透壓會造成細胞膨脹，降低細胞外液量，因此「體液量」就變成正常了。

治療高血鈉首先要矯正原因：腹瀉/嘔吐或鼻胃管引流、皮膚流失水分、呼吸急促、furosemide、滲透利尿（糖尿、mannitol、尿素、高蛋白食物）、尿崩症、原發性高醛固酮症、鹽過多、重碳酸鈉過多。接著用低張鹽水或葡萄糖水補充水缺乏的量。

高血鈉：缺水量 = [(PNa/140) - 1) x TBW
低血鈉：缺鈉量 = (130 - PNa) x TBW
TBW：0.6（男性、小孩子）、0.5（女性）、0.5（歐吉桑）、0.45（歐巴桑）
Δ[Na]=[Na+K]infusate−[Na]Serum/(TBW + 1)

然後估計血鈉的改變量：（(靜脈注射液的 Na + K）- 血鈉)）/（TBW + 1）。如果是糖尿病人，那麼必須要在葡萄糖水裡加上胰島素；如果是心衰竭或嚴重腎臟病，那麼必須要加上 furosemide（極少數的病人需要洗腎）。

臨床指引建議治療高血鈉時，必須要先在 2 小時內快速將血鈉降低 4–6 mEq/L，然後血鈉下降速度要小於每天 8–12 mEq/L，才能預防腦水腫（除非高血鈉 < 1 天，此時腦細胞尚未代償）。

假設一個病人體重 70 kg，TBW 42 L，ECF 14 L，ICF 28 L。PNa 120 meq/L，Posm 240 mOsm/kg（為了方便，忽略血漿只有 93% 是水。也假設 ECF 全部的 osmole 都是 NaCl，忽略 glucose 和 BUN。BUN 是一個無效的 osmole，並不會影響 PNa）。

由於細胞內外是等張的，身體總 osmole 10080 mmol（240 x 42，ICF 主要的 osmole 是 K、電解質、有機物質等）。1 g 的鹽有 34 mmol（17 mEq 的鈉）。在靜脈點滴 4 L 的生理鹽水（308 mOsm/L，Na 及 Cl 都是 154 mEq/L）之後，Posm 變成 246（(10080 + 308 x 4)/46）mOsm/kg，PNa 123 meq/L，看起來就好像 Na 是分布於 TBW 一樣，雖然 Na 的 95% 是分布於 ECF。

「史努比醫生」的話
https://medium.com/…/%E5%8F%B2%E5%8A%AA%E6%AF%94%E9%86%AB%E…

低血鈉的治療
-UptoDate
#teaching #na
急性（< 48 小時）、慢性（> 48 小時或時間未知），嚴重（< 120 mEq/L，大部分的併發症與過快矯正的併發症滲透壓性脫髓鞘症候群 ODS 都屬於這些人）、中度（120-129 mEq/L）、輕度（130-135 mEq/L），症狀（嚴重：癲癇、意識障礙、呼吸終止，輕/中度：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、肌肉痙攣、噁心/嘔吐、步態不穩、記憶力下降、混亂）。

只有下列病人才會有腦水腫造成的腦疝脫（尤其是合併低血氧時）：急性水中毒（精神病、劇烈運動、搖頭丸）、手術後的婦女和小孩、頭部外傷、顱內手術、顱內出血、顱內腫瘤。這些病人即使血鈉 130 mEq/L、症狀輕微，也能快速惡化成癲癇、呼吸終止、腦部傷害、死亡。

急性、血鈉 < 120 mEq/L、症狀嚴重者必須住院。3% saline 1 mL/kg（周邊靜脈）大約能提升血鈉 1 mEq/L（但是會高估缺鈉量）。每 4-6 小時測定一次血鈉，每天血鈉上升的速度必須 < 8 mEq/L。

急性：無症狀者用 3% saline 50 mL，然後每小時測定血鈉。輕微/嚴重症狀或有顱內病變者用 3% saline 100 mL/10 分鐘，如果症狀未改善，在 30 分鐘內追加二次 3% saline 100 mL，目標是在起初 6 小時內提升血鈉 4-6 mEq/L，當目標達成以後就停用 3% saline。不要用 mannitol、tolvaptan。

慢性：如果有症狀或血鈉 < 120 mEq/L，3% saline 每小時靜脈點滴 15 to 30 mL。如果有低血量、停用藥物（利尿劑、SSRI）、副腎皮質功能低下、SIADH、有 ODS 的危險因子（血鈉 < 105 mEq/L、喝酒、肝臟病、營養不良、低血鉀）則用 dDAVP 預防過快矯正。目標是每天提升血鈉 4-6 mEq/L，當目標達成以後就停用 3% saline。也可以用 tolvaptan。

如果 SIADH 病人的尿液 osmolality 大於 530 mOsm/kg，而且靜脈注射液中的 Na + K 小於尿液的 Na + K，那麼該靜脈注射液治療低血鈉就是無效的，此現象稱為「脫鹽（desalination）」。

下列病人不要使用生理鹽水：SIADH、水腫（心衰竭、肝硬化、腎病症候群、慢性腎衰竭）、血鈉 < 120 mEq/L、有症狀。

其他的治療：限水（如果尿液的 Na + K 大於血鈉的一半，那麼限水就是無效的）、高鹽飲食、補充鉀（缺鉀也會造成低血鈉）、furosemide（水腫）、停用造成低血鈉的藥物、治療原發疾病。