癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021
靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中,有20%是癌症患者。20%的癌症患者在死亡之前,會發生VTE,死後解剖有50%VTE。VTE是癌症患者常見之併發症,而且會增加癌症患者患病及死亡率。
靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2
.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療
.使用之藥物:LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人,沒有VTE時,使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.住院中的內科癌病人,沒有VTE,但有出血高風險時,使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註:用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices),包括:
Arthroflow device passive extends and plantaflexes,
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人,出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時,如果是出血低風險,建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.如果是出血高風險,使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.如果是血栓高風險,除了出血高風險外,建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療,優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10
.癌病人接受外科治療時,建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究,所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。
指引 11
癌病人接受外科手術治療時,建議使用術後預防血栓治療,勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚,或術前12小時,給予一劑量之LMWH 或UFH)
指引 12
.癌病人已接受腹部/骨盆腔大手術之後,建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療,勝於出院時就停藥。
指引 13
.正接受全身治療,可以行動的癌化療病人,如果VTE風險低或中度風險,不要使用預防血栓治療,優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險,則給予靜脈藥物預防血栓治療,優於不使用。
指引 14 and 15
.正接受全身治療,可以行動的癌化療病人,建議不要給予預防血栓治療,優於使用VKA。
.VTE低風險的病人,建議不要給予預防血栓治療,優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。
.中度風險的病人,建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。
.高風險的病人,建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。
*風險程度之區分需使用評估工具,如Khorana score,臨床判斷及經驗。
*高風險的癌化療病人,使用人apixaban 或 rivaroxaban,是目前唯一被評估過的DOAC。
註:
.Khorana score:用來評估癌病人發生VTE之風險。
.計分法:線上計算:
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9
2分:中等度風險
≥3分:高度風險
指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人,正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時,建議使用低劑量ASA,固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.
指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時,建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。
.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險,多發性骨髓瘤的病人,正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人,亦可以考慮預防血栓治療。
靜脈血栓栓塞治療指引
指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時,初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban),或LMWH. 如果沒有DOAC時,使用LMWH優於UFH及fondaparinux。
.初使治療期間從確實診斷開始算起5-10天,只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心,注意是否有出血情形。
.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時,使用UFH優於LMWH。
.曾經患有HIT者,最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)
指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3-6個月),使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH;DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC,使用LMWH優於VKA。
.對於腸胃癌症要特別小心,注意是否有出血情形。
.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時,使用VKA優於LMWH及DOAC。
.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC,包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。
指引 26, 27 and 28
.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE,建議給予短期治療,優於觀察。
.癌症病人發生內臟靜脈血栓,建議給予短期抗凝治療或者觀察。
.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE,給予抗凝治療前,應仔細運用臨床判斷,包括診斷確實性,血栓存在多久,血栓擴散範圍,相關症狀,及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。
指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時,保留原有的CVC,優於更換新的CVC。
.如果發生VTE,而要保留原有的CVC,則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況,將風險降至最低。需要衡量出血風險,藥物之間的交叉反應,病人意願,可提供之治療方式及費用考量。
.如果病人已遭受感染,管子位置錯誤,CVC功能失常,或者不再需要CVC時,應該予以拔除。
.病人如果無法給予抗凝治療,如嚴重血小板過低,出血,CVC時,也應該予以拔除。
指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時,即使正使用LMWH,建議增加LMWH劑量,達到超治療標準,或者持續給予治療劑量。
.高風險出血病人,增加LMWH劑量,達到超治療標準時,應小心注意出血風險。
指引 31
.
.癌症病人如果有復發的VTE時,即使正使用抗凝劑治療,建議不要使用IVC過濾器。
.如果需要使用IVC過濾器時,最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時,應立即拔除。
指引 32-34
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.活性癌症病之VTE,給予長期治療以預防再犯時,建議需治療寧> 6個月,而不要用短期治療方式(3-6個月)
.活性癌症病之VTE,給予長期抗凝治療以預防再犯時,建議無限期使用,勝於在特定療程完成而停藥。
.活性癌症病之VTE,給予長期抗凝治療以預防再犯時,建議使用DOAC或LMWH。
.活性癌症病之VTE,預防再犯時,應給予長期抗凝治療。
.如果無禁忌症時,如,大出血,長期治療利大於弊。
.如果病人已無VTE再犯之風險時,或病人已進入生命末期數週,應停止長期抗凝治療。
.長期抗凝治療應考量癌症種類,分期,是否轉移,預後,定期再評估VTE復發之風險與出血,藥物之間的交叉反應,其它共病,醫療費用及病人意願。
名詞簡寫參考:
VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC:Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE:Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞
Active Cancer: 活性癌症,依照美國血液學會之定義為:
1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症,於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症
Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974
2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7
#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
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新型口服抗血劑 NOAC
NOAC的正確名稱是什麼?
NOAC:新型口服抗凝劑Novel Oral Anti-Coagulant,
NOAC:有些是寫Non–vitamin K oral anticoagulants (NOAC),非維生素K口服抗凝劑。這個是美國心臟學院(ACC)在2019的指引使用的名稱。
另一種寫法是DOAC,direct-acting oral anticoagulants (DOAC),直接作用於凝血因子之口服抗凝劑。
Anyway, 以上都是一家人,通常以NOAC稱之,也就是目前使用的四種藥:
Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban及Edoxaban。
非瓣膜性vs瓣膜性
NOAC藥物剛上市時,是針對對非瓣膜性心房纖維顫動(non-valvular AF, NVAF)。建議使用口服抗凝血劑來預防血栓的研究論文都特別註明,為非瓣膜性心房纖維顫動(non-valvular AF, NVAF)而定。2016年歐洲心臟學會之AF治療指引(ESC guideline for the management of AF patients)中,即不再使用 “non-valvular AF”這個名詞。因為20%患者合併有各式瓣膜性心臟病或是曾做過瓣膜成型術或換過生物瓣膜,在這些患者的次分析顯示NOAC仍保有相當的效果與安全性,所以反而是令人混淆的名稱。而後2018 EHRA、 2019 AHA/ACC更新的AF治療指引,都不再使用non-valvular AF。
目前valvular AF定義:
瓣膜性心房纖維顫動(valvular AF)專指中度至重度二尖瓣狹窄(moderate to severe mitral stenosis,很可能需進行瓣膜手術)及機械瓣膜(mechanical valve) 置換者。
這些患者建議需長期使用warfarin 並保持適當的INR以有效預防血管栓塞。而對其中機械瓣膜置換患者(不含生物瓣膜或瓣膜 成形術)特別強調建議使用 #VKA (warfarin) 而非NOAC才能確保有效預防腦梗塞的發生。
2019 ACC指引也特別指出,以前稱為「抗血栓劑」(antithrombotic),現在改為「抗凝劑」(anticoagulant).
Ref: JACC VOL. 74, NO. 1, 2019, 104-32
NOAC 藥物動力學~~
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【踮起腳尖痛,腳踝也會有夾擠問題?】
(這次文章內容稍長,若懶得看文字內容可直接觀看影片)
大家應該對於肩夾擠、髖夾擠這兩個名詞不陌生,但你有聽過腳踝夾擠嗎?夾擠指的是我們的骨頭過度擠壓到周遭的軟組織,可能是肌腱、韌帶或是滑液膜等等,造成疼痛或角度受限。夾擠是一個症候群,並非一個特定的病症,夾擠症候群底這個名詞底下,可能夾到的組織不同,造成的原因歧異度也非常大,造成評估上其實並不是那麼容易。腳踝夾擠雖然沒有像肩夾擠一樣有被正式分類成不同的夾擠類型,但仍能根據症狀呈現的方式跟解剖構造簡單分為前夾擠跟後夾擠,若還要再細分還會分前內側、前外側夾擠,以及後內側、後外側夾擠。
前側夾擠的症狀主要出現在腳踝背屈末端角度的時候,脛距關節 (Tibiotalar joint) 前側的組織受到擠壓。腳踝前側的有不少脂肪、滑囊組織,正常情況,這些組織會在腳踝背屈15度過後受到擠壓,但如果在遠端脛骨前側或是距骨頸有增生的骨頭的話,便可能限縮前側的空間,讓組織提早受到壓迫。如果長期在這角度下活動,就可能進一步造成慢性的發炎,或是造成關節囊韌帶的增生。除此之外,如果腳踝曾經扭過傷,造成韌帶或皺襞增厚的話,也是可能造成前側夾擠的原因之一。
雖然這些解剖構造上的變化已有多篇文章有所描述。但造成這些組織增生的原因卻仍不是很清楚。因為運動員有比較高的比例有這樣的問題,有些學者認為前側夾擠可能是因為頻繁地做出大角度的背屈,或是因為運動過程中受到的外力,讓前側軟骨邊緣反覆受到衝擊所造成。也有些學者認為,踝關節的不穩定,造成關節有不正常的微小滑動,也是一個可能造成骨質增生、或是軟組織受到夾擠的的原因。另外在比較早期的文章,一開始學者認為前側的骨質增生可能是來自於頻繁地蹠屈,牽拉到關節囊,進而造成關節處的增生,只是這樣的假設被後來的研究給推翻了。
因為前側夾擠症狀大多是在腳踝背屈的末端角度下出現,上樓梯、跑步、走上坡、爬梯還有深蹲是幾個比較容易會加劇前側疼痛的活動。若未接受妥善治療,在症狀後期可能會因為組織的增生或疼痛,造成更進一步的活動度受限、夾擠和周圍組織的傷害,再回頭限制關節活動度與功能,形成惡性循環。
後側夾擠的症狀主要出現在腳踝蹠屈到末端角度的時候,脛距關節與距跟關節後側的組織受到擠壓。後側夾擠常出現在需要頻繁把腳踝往下壓的人身上,像是芭蕾舞者、需要頻繁跳躍的運動員等等。與前側夾擠雷同,後側夾擠可能是骨質或是軟組織的夾擠,或是兩者同時存在。距骨後外側 (trigonal process) 的骨質增生是比較常被認為導致後側夾擠的原因。除此之外,頻繁的將腳板大幅度的往下踩,可能會導致後側關節囊、後下脛腓韌帶、三角韌帶的後側韌帶發炎,產生疤痕組織,進而造成組織增厚。另外我們的屈足拇長肌的肌腱經過距骨後側的內、外骨突中間的凹槽,也很容易因為過度使用,或是周遭骨質的增生,造成肌腱病變,像是肌腱或腱鞘炎的問題。
與前側夾擠的疼痛大多較為淺層、可觸摸的到相反,後側夾擠的症狀通常較為模糊,比較難有一個特定的單點疼痛,而且位置較深,通常落在阿基里斯腱底下。這也讓後側夾擠不容易和阿基里斯腱或是腓骨長肌的問題做區分。因為症狀出現在腳踝往下踩的時候,走下坡、下樓梯或是穿鞋跟較高的鞋子是幾個容易誘發症狀出現的活動。芭蕾舞者之所以比較容易出現這樣的症狀,被認為是因為需要頻繁的做出踮腳站,承重在前足的關係。
雖然影像檢查出來的骨質、軟組織的病變被認為是可能導致腳踝夾擠的原因之一,但實際上研究還是有提到,我們仍然不能光靠這些影像結果證據就判斷踝關節是否夾擠。影像檢查與我們的症狀表現之間的相關程度有限,仍需要結合其他理學檢查做綜合判斷才行。針對踝關節夾擠的介入,目前比較常見的作法仍是先採取保守治療,若在急性疼痛期,需要先避免會造成疼痛的動作,有必要的話也會使用消炎藥來控制疼痛。在非急性期,甚至是已經是慢性問題的個案,我們則需要著重在踝關節穩定、本體感覺的訓練上,畢竟前面有提到,踝關節不穩、扭傷都是可能造成夾擠的原因之一。與其他肌肉骨骼問題一樣,即使解剖構造上的異常也會被認為是造成踝關節夾擠的原因,但大多數的個案都能在不開刀的情況下有很好的進步。若有類似的狀況,一樣記得先找醫療人員的協助,避免症狀隨著時間越變越嚴重。底下的影片 (6:52) 將跟大家分享幾個簡單的踝關節穩定與本體感覺的訓練。
Impingement syndrome is a common musculoskeletal problem in shoulder and hip joints. But have you ever heard of ankle impingement? Impingement syndrome refers to abnormal contact of bony structures or soft tissue, e.g., tendon, ligament, synovial tissue, resulting in pain and restriction. Through different causes of impingement syndrome, it includes different medical signs or symptoms. Therefore, causes of impingement syndrome differ from person to person, making it more difficult to make a right diagnosis. Although ankle impingement is not officially classified into different types like shoulder impingement, researchers still sort it into anterior and posterior impingement according to anatomical structures are involved. More specifically, it can be classified into anteriomedial, anteriolateral, posteriomedial and posteriolateral impingement.
Symptoms of anterior ankle impingement are generally induced by compression of anterior margin of tibiotalar joint in terminal dorsiflexion. There are adipose and synovial tissues in the anterior joint space. Normally, these tissues are compressed after 15 degree of dorsiflexion in healthy individuals. However, if there is osteophyte at anterior distal tibia or talus neck, it will take up the space and limit ankle movement, causing early compression. This will result in chronic inflammation, synovitis, and capsuloligamentous hypertrophy. Apart from this, ankle sprain, thickened anterior tibiofibular ligament and synovial plica are also possible causative factors.
Even though structural pathologies are well described in much research, their exact etiologies are still less understood. Research showed that athletes are tend to affected by anterior impingement, and it led to hypothesis that pathologies are caused by repetitive impact injury to anterior chondral margin from hyper-dorsiflexion or direct impact during sports. Chronic ankle instability has also been hypothesized to be the causative factor of anterior impingement, because abnormal repetitive micromotion may develop bony and soft tissue lesions. In addition, early research hypothesized anterior osteophyte is caused by traction to the anterior capsule during repetitive plantar flexion, but this theory was disproved by later anatomic studies.
Anterior impingement symptom typically presents as anterior ankle pain during terminal dorsiflexion. Climbing stairs, running, walking up hills, ascending ladders and deep squat are common aggravating activities. If anterior impingement doesn’t get treated well, in the later stage, joint mobility may be further restricted due to mechanical block or pain, resulting in vicious circle.
Posterior ankle impingement symptom typically occurs in terminal plantarflexion, due to compression of tissues posterior to the tibiotalar and talocalcaneal joint. Posterior impingement tend to occur in athletes who need to plantarflex frequently, like ballet dancers, etc. Similarly, posterior impingement can result from compression of bony or soft tissue in isolation or in combination. Trigonal process of posterior talus is the most common cause of posterior impingement. Besides this, repetitive hyper-plantarflexion may cause posterior capsule, inferior tibiofibular ligament, and posterior fiber of deltoid ligament inflammation, scarring, and thickening. Lastly, tendinitis and tenosynovitis are easily found in flexor hallucis longus tendon, running between the medial and lateral posterior process of the talus. This probably results from overuse or irritation from surrounding abnormal bony tissue. The tissues mentioned above are all possible causative factors to the posterior ankle impingement.
In contrast to patients with anterior impingement pain that are accessible to palpation, posterior impingement pain is less specific, deep to the Achilles tendon. This makes it difficult to differentiate from Achilles tendon or peroneal tendon pathology. Since posterior impingement symptom is usually irritated by repetitive plantarflexion, walking downstairs, downhill running, and wearing high-heeled shoes are some common exacerbated activities to posterior impingement syndrome. Ballet dancers are commonly affected by posterior impingement syndrome due to weight bearing on forefoot in plantarflexion position over and over again.
Though osseous or soft tissues abnormality in radiography is seen to be one of the causes of ankle impingement, it doesn’t mean that we can simply blame patient’s symptom on these structural pathology. In fact, there is a limited correlation between medical image findings and our symptom. We should integrate patient’s history, physical examination, imaging studies, etc., for accurate diagnosis. Conservative treatment remains first option to manage ankle impingement. In acute stage, patient should avoid from doing provocative activities. If it is necessary, NSAIDs can be used for pain management. In chronic stage, clinicians should focus on ankle stability and proprioception training because ankle instability and sprain are both causative factors of ankle impingement. Just like other musculoskeletal disease, even though structural abnormality is thought to be a possible cause of ankle impingement, most ankle impingement cases still respond well to conservative treatment. If you have any similar medical problem, please find medical professions for help. The video below will show you some simple ways to train our ankle stability and proprioception.
參考資料:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27608626/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-019-04459-5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065672/
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