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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

🇦🇺澳洲防疫政策快報🇦🇺4月17日

▶聯邦政府政策、新聞
→澳洲總理:『如果沒有足夠的澳洲人自願下載該應用程序以幫助冠狀病毒病例追踪，那麼手機跟踪應用程式可能會變成強制性，因為至少有40％的人口需要使用該應用程序才能使其生效。如果下載此應用程序，將幫助您挽救生命。』
→衛生部長抨擊世界衛生組織的錯誤資訊，他說:『澳洲沒有聽日內瓦以外的專建議，我們聽從無懼的澳洲專家建議。澳洲將對病毒的原始來源進行“絕對的國際調查”，澳洲目前首先需要關注澳洲正在發生的情況。我們所追求的不僅是世界上最廣泛、最準確的測試制度之一，而且是更深層的製度，測試標準將擴展到無症狀攜帶者，具體取決於社群病毒爆發的位置。』

▶重點新聞
★今天42歲的郵輪患者死亡，為澳洲年齡最小的死亡病例。
★將近九十萬名澳洲人已表示有興趣提早領取退休金，退休金的提前發行要到4月20日才可以使用。

▶地方政策
⬛昆州
→新增6例，共1,007例，死亡5例。
→昆州房屋和公共工程部長說:『因為冠狀病毒而遭受財務困難的房客，如果想凍結房東驅逐令，必須提供收入損失的證據。政府租金援助計劃包括將驅逐房屋的租期凍結六個月、將租約延長六個月的能力和每週最多500澳幣的租金援助補助金（最多四週）。』昆州政府宣布將提供2000萬澳幣的基金，來支持7,000戶家庭來協助支付租金。
→凱恩斯病理工作者的病毒檢測呈陽性，所以病理實驗室將關閉長達48小時，並進行消毒清潔，實驗室工作人員將隔離14天。
→昆州總理:『在防疫情況下，有可能至少一年不能國際旅行。』
⬛新州
→新增29例，共2,987例，死亡26例。
→昨天4,988人接受測試。
→新州政府計劃在5月中旬將新州的學生送回學校就讀，但並不意味著學校會恢復正常，要恢復正常狀態還需要很長時間。正在考慮採用排班系統的選擇，該系統將使某些學生在特定的一天回去學校，增加面對面的教學水平。
→政府鼓勵任何和弱勢團體一起工作的人，應主動檢查是否有病毒感染症狀。
⬛維州
→新增1例，共1,302例，死亡14例。
→維州總理宣佈為TAFE領域撥款2.6億澳幣，該領域因為國際學生人數下降而苦苦掙扎。
→維州正在贏得對抗疫情的勝利，但不急於放鬆社會疏散的規定，至少四週維持現況。
→宣布一項300萬澳幣的一攬子計劃，這筆資金將在兩年內提供，來幫助處於家庭暴力風險中的子女提供服務。
→Alfred Hospital已完成其重症加護病房和急診室的大規模擴建，為未來大量患者湧入做準備。
⬛北領地
→新增0例，共28例。
→進入第11天，沒有確認新的病例。
→北領地將會有快速測試措施，FIFO工人和包括卡車司機在內的必要性跨洲旅行者將可能是快速測試的候選人。
⬛首都領地
→新增0例，共103例，死亡3例，9例已康復。
→如果已經在坎培拉衛生服務站點進行病毒測試的人，但仍未收到結果或有任何疑問，請在星期一至星期五上午9點至下午5點致電02 5124 5574聯繫。陽性結果通常在1-2天內可獲得。如果結果是陰性的，則將透過短訊將結果發送，這些過程需要2至4天。
⬛西澳
→新增6例，共541例，死亡7例。
→西澳4月29日公立學校將重開第二學期，強烈鼓勵11和12年級參加。如果父母對於將小孩送回學校上課覺得有顧慮，沒有義務一定要把小孩送回學校。如果決定留在家裡學習的那些小孩，政府將提供遠距教育配套和資源，包括可能的線上資源，以便所有學生都能繼續學習。
→西澳政府將投資4300萬澳幣，擴大公立學校的清潔制度，使清潔工能全天工作。將執行更嚴格的個人衛生和社會疏遠措施，不允許家長和訪客進入學校，只需要將兒童送至大門口。學校游泳池將保持關閉，而目前暫時禁止短途旅行和校際活動。
→私立學校可以自行決定是否開學。
⬛南澳
→新增1例，共435例，死亡4例。
→昨天被撤回的3M防疫面罩，今天被聯邦政府澄清可以安全使用，目前準備送回南澳。南澳衛生小組最後結論是讓醫護人員戴上透明的面部防護罩，這樣可以提供充分保護，並避免感染危險。
→南澳市中心的醫院和十個地區醫院正在進行快速病毒測試，在一小時內為臨床上緊急的患者提供病毒感染診斷。以下10個地區醫院具備此能力，Southern Fleurieu (Victor Harbor)、Gawler、Port Augusta、Whyalla、Port Lincoln、Murray Bridge、Berri (Riverland general hospital)、Mt Gambier、Port Pirie和Wallaroo。
⬛塔斯
→新增4例，共184例，死亡7例。
→新的4例皆來自西北地區。
→今天下午，塔斯西北地區醫院急診室已重新開放。
→警方將在西北地區嚴格執行居家命令，並將設置路障和檢查站。
→通常用於國際人道主義救援的澳洲國防軍醫療隊和AUSMAT小組已經從澳洲本土飛來塔斯幫助西北區醫院。

▶企業政策
→維珍航空在航空引入社交距離。

★如果你在澳洲發現自己有可能感染病毒，請勿自行到診所或醫院，請打電話給你的家醫或打電話到政府的24小時防疫專線1800 020 080，如需翻譯請打131 450。
★如果遇到緊急醫療情況，請致電000。
★聯邦政策和各州政策詳細內容，請自行到政府官網查詢。
★如果你也是在海外防疫面臨到homeschooling的爸媽，感到焦慮、不知所措、想得到一些創意想法，歡迎申請加入Una最近創立的"海外防疫爸媽home school社團"。此社團僅限海外的爸媽入社，不接受以粉絲專頁名義加入，需回答問題和同意遵守社團規則，才能加入。目前已經有澳、紐、歐、亞、美、加的爸媽加入此社團。 https://www.facebook.com/groups/2406749232970528/

澳洲今天6,525例，死亡65例。澳洲總理發現塔斯西北區有位患者沒有老實交代接觸史，目前澳洲的國防醫療軍也已經到塔斯西北區幫助，希望塔斯能早日度過難關。新的追蹤應用程式如果未來變成強制下載，除了能找到患者的接觸史，另一方面也有可能更能抓出違反規矩的人，也算是一舉數得。目前維洲控制得很好，果然重罰下，大家都隔離得很好。新州的養老院繼續爆發患者，希望能早日停止。

今天澳洲衛生局長直言丈義，澳洲新聞也提及中國疫情吹哨者李文亮，敬這位誠實、勇敢、可敬和犧牲的中國人。真的很慶幸澳洲衛生局當初聽得是澳洲專家的建議，雖然防疫政策來得晚，但後來政策立即止血，不然早就跟歐美一樣淪陷。澳洲幾乎各州控制得愈來愈好，昆州政府防疫很謹慎，就怕開放國際旅行的境外感染，會讓最近達到的成果前功盡棄。

不過澳洲的朋友出門在外還是不要掉以輕心，去封閉空間還是戴口罩保護自己，沒有必要理由就不要出門。每天聯絡沒辦法見面的家人，讓他們放心。

如果你喜歡Una的澳洲防疫政策整理，歡迎給個支持點讚和留言🤗，祝福大家都能平安度過這次疫情，記得吃好、睡好、運動，然後少抱怨，看一下澳洲政府的努力，讓我們繼續為澳洲禱告。🙏