急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過53萬的網紅映像授業 Try IT(トライイット),也在其Youtube影片中提到,■■■■■■■■■■■■■■■ 【Try IT 視聴者必見】 ★参加者満足度98.6%!無料の「中学生・高校生対象オンラインセミナー」受付中! 「いま取り組むべき受験勉強法」や「効率的に点数を上げるテスト勉強の仕方」、「モチベーションの上げ方」まで、超・実践的な学習法をあなたに徹底解説します! 今月...
「n分子量」的推薦目錄:
- 關於n分子量 在 Facebook 的最讚貼文
- 關於n分子量 在 MayMay Leung Facebook 的精選貼文
- 關於n分子量 在 Ramytang Facebook 的最讚貼文
- 關於n分子量 在 映像授業 Try IT(トライイット) Youtube 的精選貼文
- 關於n分子量 在 映像授業 Try IT(トライイット) Youtube 的最讚貼文
- 關於n分子量 在 Re: [高中] 2題基礎化學題目- 看板Chemistry 的評價
- 關於n分子量 在 國立台東高級中學 的評價
- 關於n分子量 在 aM+bN->cR,若知分子量M=30 N=60,則欲生成R=100克,需 ... 的評價
- 關於n分子量 在 國二理化_化學反應_原子量、分子量和莫耳數的關係【國中理化】 的評價
n分子量 在 MayMay Leung Facebook 的精選貼文
MISSK韓國膠原蛋白果凍棒
一包含有卓越吸收效果的低分子魚膠原蛋白6,000mg平均分子量” 300道爾頓
(道爾頓:分子大小單位)-分子越小,體內吸收越快。含有和肌膚膠原蛋白相同的GPH3.2%以上!
含有15種成分包括有維生素C,透明質酸,彈性蛋白,蜂膠,神經醯胺,發酵馬胎盤提取物,N-乙醯葡糖膠,維生素,生物素,穀胱甘肽酵母,蘆薈維生素D,乳酸菌,初乳粉
食落有酸甜可口西柚芒果味,膠原蛋白果凍獨立包裝,方便攜帶可以隨時隨地食
1日1包已經足夠人體一日嘅膠原蛋白
想擁有靚靚嘅皮膚朋友仔就唔好錯過啦😉
https://www.mmbeauty.store/i/U0iVIEgAA
#missk #韓國膠原蛋白果凍棒 #beauty #beautybloggers #beautytips #美肌 #膠原蛋白 #skincare #skincaretips
n分子量 在 Ramytang Facebook 的最讚貼文
膠原蛋白是人體非常重要的蛋白質之一,人體會自行製造,供給身體不同的組織使用。但當年紀漸長,製造的速度比不上流失的速度,因此身體就會出現不同的老化跡象。最明顯的表現,就是從皮膚中 😵💫
《 MissK Korea VD膠原蛋白魔法師》
來自韓國好吃又不黏手的
隨時「凍」住美麗 💖
主要成份是 #低分子魚膠原蛋白6000mg “膠原蛋白-Tripep20G“
平均分子量 <300道爾頓(DA)>(道爾頓:分子大小單位): 分子越小,體內吸收越快吸收率越高
幫助 肌膚水嫩彈滑 🧏🏻♀️
還添加了15種輔料維生素C,透明質酸,彈性蛋白,蜂膠,神經酰胺,發酵馬胎盤提取物,N-乙酰葡糖膠,維生素,生物素,穀胱甘肽酵母,蘆薈維生素D,乳酸菌,初乳粉
獲得{韓國最高配置}食品安全管理HACCP認證標誌
#MissK膠原蛋白魔法師 沒有任何腥味,就像單純吃果凍般,無添加合成香料/甜味料/著色料,酸甜可口的西柚芒果味,很好入口 👅
只需 #每日一條 衛生又方便的獨立包裝
便可以好好保養一下肌膚 😇
📣 現在特價中 👉🏻👉🏻 https://www.misskbeauty-hk.com/k_products
n分子量 在 映像授業 Try IT(トライイット) Youtube 的精選貼文
■■■■■■■■■■■■■■■
【Try IT 視聴者必見】
★参加者満足度98.6%!無料の「中学生・高校生対象オンラインセミナー」受付中!
「いま取り組むべき受験勉強法」や「効率的に点数を上げるテスト勉強の仕方」、「モチベーションの上げ方」まで、超・実践的な学習法をあなたに徹底解説します!
今月・来月のセミナー内容や日程は、トライさん公式LINEからご確認いただけます。
↓↓友だち登録はこちらから↓↓
https://liny.link/r/1655096723-1GOJPwzq?lp=gcZxVv
■■■■■■■■■■■■■■■
この映像授業では「【化学基礎】 物質の構成19 電子殻と電子配置」が約11分で学べます。この授業のポイントは「それぞれの原子核には、K殻2個、L殻8個、M殻18個、N殻32個の電子が配置されている」です。映像授業は、【スタート】⇒【今回のポイント】⇒【ココも大事!】⇒【練習】⇒【まとめ】の順に見てください。
この授業以外でもわからない単元があれば、下記のURLをクリックしてください。
各単元の映像授業をまとまって視聴することができます。
■「化学基礎」でわからないことがある人はこちら!
・化学基礎 純物質と混合物
https://goo.gl/h5XqIY
・化学基礎 化合物と元素
https://goo.gl/RstxaE
・化学基礎 物質の三態
https://goo.gl/hfLXf0
・化学基礎 原子の構造
https://goo.gl/RrcZIf
・化学基礎 元素の周期表
https://goo.gl/l5n2i1
・化学基礎 イオン
https://goo.gl/7gFYcL
・化学基礎 共有結合
https://goo.gl/dTwHv5
・化学基礎 様々な結合
https://goo.gl/rrvLhe
・化学基礎 原子量・分子量・式量
https://goo.gl/QVm6KB
・化学基礎 物質量
https://goo.gl/VMp90T
・化学基礎 化学反応式
https://goo.gl/NksJUl
・化学基礎 酸と塩基
https://goo.gl/qYX2E0
・化学基礎 中和
https://goo.gl/5hBMCf
・化学基礎 酸化と還元
https://goo.gl/PejzBL
・化学基礎 金属の酸化還元
https://goo.gl/4X799q
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/s1jIXAkYx8w/hqdefault.jpg)
n分子量 在 映像授業 Try IT(トライイット) Youtube 的最讚貼文
■■■■■■■■■■■■■■■
【Try IT 視聴者必見】
★参加者満足度98.6%!無料の「中学生・高校生対象オンラインセミナー」受付中!
「いま取り組むべき受験勉強法」や「効率的に点数を上げるテスト勉強の仕方」、「モチベーションの上げ方」まで、超・実践的な学習法をあなたに徹底解説します!
今月・来月のセミナー内容や日程は、トライさん公式LINEからご確認いただけます。
↓↓友だち登録はこちらから↓↓
https://liny.link/r/1655096723-1GOJPwzq?lp=gcZxVv
■■■■■■■■■■■■■■■
この映像授業では「【化学基礎】 物質の構成39 電気陰性度」が約8分で学べます。この授業のポイントは「電気陰性度は、F > O > N , Cl > C > Hの順である」です。映像授業は、【スタート】⇒【今回のポイント】⇒【練習】⇒【ココも大事!】⇒【まとめ】の順に見てください。
この授業以外でもわからない単元があれば、下記のURLをクリックしてください。
各単元の映像授業をまとまって視聴することができます。
■「化学基礎」でわからないことがある人はこちら!
・化学基礎 純物質と混合物
https://goo.gl/h5XqIY
・化学基礎 化合物と元素
https://goo.gl/RstxaE
・化学基礎 物質の三態
https://goo.gl/hfLXf0
・化学基礎 原子の構造
https://goo.gl/RrcZIf
・化学基礎 元素の周期表
https://goo.gl/l5n2i1
・化学基礎 イオン
https://goo.gl/7gFYcL
・化学基礎 共有結合
https://goo.gl/dTwHv5
・化学基礎 様々な結合
https://goo.gl/rrvLhe
・化学基礎 原子量・分子量・式量
https://goo.gl/QVm6KB
・化学基礎 物質量
https://goo.gl/VMp90T
・化学基礎 化学反応式
https://goo.gl/NksJUl
・化学基礎 酸と塩基
https://goo.gl/qYX2E0
・化学基礎 中和
https://goo.gl/5hBMCf
・化学基礎 酸化と還元
https://goo.gl/PejzBL
・化学基礎 金属の酸化還元
https://goo.gl/4X799q
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/gmJYLuzY9YI/hqdefault.jpg)
n分子量 在 國立台東高級中學 的推薦與評價
氮與氧兩元素可形成下列三種化合物NO、N2O3、N2O5,若各化合物中氮元素的質量相等, ... (A) 分子數比N2:CO2 = 1:2 (B) 原子數比N2:CO2 = 2:3 (C) 分子量比N2:CO2 ... ... <看更多>
n分子量 在 aM+bN->cR,若知分子量M=30 N=60,則欲生成R=100克,需 ... 的推薦與評價
aM+bN->cR,若知分子量M=30 N=60,則欲生成R=100克,需N若干克? Ans:200b/a+2b. ... <看更多>
n分子量 在 Re: [高中] 2題基礎化學題目- 看板Chemistry 的推薦與評價
※ 引述《wa007123456 (大笨羊)》之銘言:
: 先感謝進入的大大們
: 感謝你們的解答
: 小弟我這幾題不知道要怎麼算
: 看了解答的詳解也是一知半解
: 不太懂原理 小弟國中的時候化學並沒有學好
: 所以請求各位大大的幫忙
: ======題目======
: 1.反應反應aM + bN => cR 已知分子量M=30 N=60
: 欲生成100克R需N幾克? PS:用a b c表示
質量守衡
30a+60b=cR
R=(30a+60b)/c R=R的分子量
所以N跟R的莫耳數比=b:c
w/60 :100/R =b:c
cw/60=100bc/(30a+60b)
w=200b/(a+2b)
: 2.某些可以與氧形成多種氧化物,若元素A與氧形成
: AO 與 A(2)O(3) 兩種氧化物,已知5莫耳AO的原子
: 數目與92克A(2)O(3)的原子數目相同,則AO的分子量
: 是多少克?
5mol的AO 總原子數=5*2=10mol
10mol=A2O3的總原子數 所以10/5=2mol
2mol的A2O3有92克
M=92/2=46
這個題目不對吧AO的分子量怎麼可能是14
O就已經16了耶
這題目改編的有問題吧
算法是設A的分子量為M
92/(2M+48) =2
M=-2
-2+16=14 ....
安捏甘丟...
(這題目原本是從95年指考的預試題出來的)
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 118.160.216.104
※ 編輯: jugi 來自: 118.160.216.104 (09/26 15:15)
... <看更多>