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CODA 健聽女孩 (Sian Heder, 2021)
Country : USA
Score : 8/10
超級無敵喜歡，must-see! must-see! must-see! 2021 Sundance Film Festival，獲得評審團大獎、評審特別獎、最佳導演與觀眾票選獎等四個獎項。片名《CODA》意即「聾人的小孩 Child of Deaf Adults」作為特定族群的代名詞，其更沈重的意義，是甜蜜的負擔，也是一輩子卸不下命定的枷鎖！身為家中唯一正常人，打從出生那一刻起便肩負「翻譯員」的責任，讓人們似乎都忘了「CODA」也是獨立個體，有自我意識也擁有追求完整人生的權利，總在為他人發聲的他們，一路在等著拿回自身話語權的一天！「我們是演員，不是聽障演員。」擔綱演出Ruby爸媽和哥哥的 3 位演員，在現實中都是失聰人士，他們特別與觀眾分享，「人們所認為的聽障是一種缺陷和阻礙，其實卻是最佳助力，我們有更細膩的觀察力、能說的語言和表演方式都比常人多了一種！」身為聽障家庭唯一聰耳的Ruby，注定從小成為靠捕魚維生家人的翻譯員，其彼此的感情相當緊密，但在學校卻因特殊家庭背景受到同學嘲笑，在家還要忍耐無法控制音量的家人製造的噪音聲響，造成她長期以來的自信心缺乏，彷彿被命運給開了個大玩笑，雖然出身聾啞家庭，平時最大的興趣卻是「唱歌」！因爲心儀的男生，而陰錯陽差參加了學校合唱團，而被老師發掘歌唱天賦，推薦鼓勵她爭取，從來不敢夢想的伯克利音樂學院獎學金；然而當她興沖沖的與家人分享這個消息，換來的卻是家人的不解、困惑、與被背叛感。講的是追逐夢想的八股主題，卻因爲特別的聼障背景，棒到不行的主題音樂，讓人驚艷的18歲女主（Emilia Jones），據説之前花了九個月學手語，上聲樂課，學會操作拖網漁船，她細膩刻劃了一位青少女的成長，藉由Ruby的善良體貼，憑著與家人之間無可取代的情感，小小年紀責任一肩挑，在家庭、夢想與愛情中尋找自我，渴望自由也想要歸屬，其實人生中並不存在所謂的平衡，只有取與捨，失與得，逃避與承擔！家，可以是心中膩死人的甜蜜，也可能是甩不掉的羈絆。是一部讓你在心中默默祈禱永遠別 The End，笑到流淚，暖到爆炸的難得好片！

【各地方全力救援新北 但需妥善裝備檢疫所】
根據美國CDC的統計資料來看，在美國武漢肺炎致死者8成都是65歲以上老人，65歲以上死亡率更高達青少年族群的1300倍，住院率也高達40倍。

此外，若有三高等慢性病等狀況者，風險也高。這兩類狀況都比較容易有併發症或者是免疫力比較弱的現象，因此都屬高危險群。

先前辦公室接到民眾表示，家中長輩從北部轉至中部檢疫所，但出現食慾不振體力透支，因為壓力太大，甚至有情緒與行為不穩定的狀況。家屬通知檢疫所長輩似乎有惡化現象，希望能送醫，但檢疫所說需要問衛生局，衛生局則說請檢疫所判斷。最後患者先回送北部檢疫所，因病情惡化再轉醫院呼吸器治療。

我們在此個案觀察到幾個問題需要補強：
一、支援前線，＃要有檢傷與監測機制。
對於新北市檢疫所與加強版防疫旅館建置不足的狀況，中南部縣市發揮同島一命精神，全力給予支援，＃大家要有一起作戰的準備。但檢疫所或加強版防疫旅館本來是收治輕症或無症狀感染者之處，但對於收治時的「檢傷」，或收治中的「監測」，需要有高敏感性、也一致性的指標，來抓到快速惡化的高風險群。

二、對於 ＃情緒壓力明顯的的個案， ＃需有協助資源。
長者快速的情緒或認知功能變化，可能是生理機能惡化產生的譫妄（Delirium），需儘速就醫處理。但在檢疫所環境，確實也可能有環境不適應產生的焦慮、憂鬱等短期情緒變化，對於老人或小孩等較不會主動求助的個案，檢疫所除協助利用1925專線外，較嚴重的狀況也要有第二線可求助之資源。

三、 ＃檢疫所需要血氧偵測機與生命跡象持續監測回傳。
這幾天很多人在討論所謂「happy hypoxia」 ，這名詞或許有點誤導，我建議以論文較常出現的「silent hypoxia」或「Asymptomatic hypoxia 」 稱之，指的是血氧嚴重下降時（降到50~80%），卻無代償的呼吸急促症狀，可能在20~40%武漢肺炎病毒感染者身上出現。

其機制可能和肺部傷害、腦幹偵測機制損毀與血管不正常擴張有關，並可能誘發 HIF-1α與細胞激素風暴，造成較高的死亡率。

在檢疫所裡面，在護理量能有限情況下，我們可以用以下及早發現無症狀缺氧的偵測方式，及早安排有異常個案入住專責醫院一般病房觀察。

1. 持續使用血氧儀（Pulse oximeter）偵測動脈血氧，同時持續定時監測呼吸頻率、心跳、並將所得數據利用NEWS2（National Early Warning Score）等指標來早期預測病情惡化。

2. 6分鐘行走測試（6-min walking test）：在持續行走6分鐘以後偵測血氧，COVID-19病患之血氧濃度會比控制組明顯下降，若下降到90%以下則為異常，而血氧掉超過4%可考慮為嚴重個案。

各地的檢疫所或加強版防疫旅館，應該都要具備血氧機和生命徵象的密集監測能力，檢疫所沒有治療能力沒關係，但是透過監測和回傳，可以爭取提早1~2天發現缺氧，就能更早先收到一般病房，給氧和投藥治療，減少插管機會。

＃移地追蹤 ＃分流資源 ＃建立確實聯絡機制
移地轉送的輕症病患，追蹤應該要由各地專責醫院作為後備，及早應變，也分流醫療資源。相關的聯絡機制，現在就要設計好。

疫情變化相當快速，但只要發現問題就滾動式修正，我們就能多爭取一點治療的空間！

癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
.

指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
.
指引3 & 4
.
.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.
註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
.
指引 5
.
.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
.
指引6, 7, 8
.
.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
.
指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
.
.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
.
.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
.
.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
.
.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
.
.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
.
.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

主持人：楊應超
第一季－第9集：高薪的職業之一：談管理顧問公司的工作
節目直播時間：週五 14點
本集播出日期：2020.11.06

⏭ 章節：
00:00 頻道片頭
00:07 開場
01:43 節目片頭
02:02 高薪的職業之一：談管理顧問公司的工作
20:33 Q＆A：房屋出租及投資
26:30 Q＆A：美金可能貶值怎麼辦
38:13 Q＆A：長期投資股市還是沒問題
46:52 請繼續提問：你活著不是為了工作，祝大家早日達到FIRE財務自由
50:19 節目片尾
50:46 頻道片尾

📝 名詞補充：
1. Management Consulting：管理顧問行業
2. Accenture：之前是Arthur Andersen的一個分公司，後來分開獨立上市，最後Arthur Andersen也在安隆案發後倒閉了
3. MBB：McKinsey，BCG (Boston Consulting Group)，Bain，三大全球策略管理顧問公司
4. 以前的Big 5：MBB 加 A.T. Kearney(由麥肯錫分出)和Booz Allen Hamilton
5. Strategic Consulting：策略管理顧問
6. 今天的Big Four：Deloitte，PricewaterhouseCoopers，Ernst and Young，KPMG
7. 以前的Big Six：Arthur Andersen，Deloitte，PriceWaterhouse，Coopers ＆ Lybrand，Ernst and Young，KPMG
8. Sears Tower：芝加哥最高的大樓
9. Quail：法國的烤鵪鶉菜
10. Boot Camp：類似軍隊的新生訓練營
11. St.Charles：芝加哥的郊區，Accenture 的訓練中心
12. Unix：大型電腦的作業系統
13. Retail，Pharmaceutical，Banking，Automotive，Transportation：零售業，醫藥業，銀行業，汽車業，運輸業
14. Partners：管理顧問公司的合夥人
15. Open Bar：把酒吧包下來隨便喝到飽
16. Work Hard，Play Hard，then Work Hard：除了要努力工作和盡情享樂，重點是享樂之後還要回去努力工作
17. Best Practice，Benchmark，Balanced Score Card：管理顧問公司的做事方法
18. Liability：要負擔的責任
19. Umbrella Insurance：美國的雨傘保險
20. Step-Up Basis：遺產時房子的折舊可以扣回，然後按市價重算
21. Natural Hedge：貨幣自然避險
22. Whole Life Insurance：終身人壽保險
23. Term Life Insurance：定期壽險
24. Hank Paulson：前美國財務部長，前高盛董事長
25. Movie - Too Big to Fail：電影，大到不能倒
26. Wealth Gap：貧富差距加大
27. Euro Exposure：歐元的投資曝露風險
28. Cash：現金
29. Atlanta：亞特藍大
30. Charles Schwab，Fidelity，Vanguard：美國三家提供低或零交易價的投資公司

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#楊應超 #財務自由 #FIRE


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