《心血管疾病患者疫情期間之照護應變策略建議》
📣心血管病患須知:
心血管疾病患者或具有心血管疾病危險因子的病患在感染 COVID-19 後的嚴重程度較高,甚至是死亡,已廣為證實。
SARS-CoV-2 不僅會導致病毒性肺炎,對心血管系統也有重大影響。心血管或腦血管疾病患者和具有心血管危險因子的族群,如:男性、老年、糖尿病、高血壓和肥胖的病患,已被證實在感染 COVID-19 後發生併發症和死亡的機率會增加。此外,罹患COVID-19的人有相當大的比例可能會發生心臟損傷,而這也預示著院內死亡的風險增加。新冠肺炎造成心臟損傷的情況,除了血栓併發症,如:急性冠心症和靜脈栓塞,心肌炎亦是造成之後心衰竭的重要因素。此外,研究指出廣泛的心律不整會使 COVID-19 的病程複雜化,包括針對 COVID-19 和相關疾病的治療藥物其潛在的促成心律不整作用。由於醫療資源的重新分配,像是再灌注(reperfusion therapy)等的緊急治療可能會受到當地疫情嚴重程度所限制。此外,患者害怕在疫情期間就醫造成心血管緊急狀況的延遲出現逐漸受到關注。
基於上述理由,歐洲心臟病學會 (ESC) 召集了一群具有 COVID-19 照護經驗的專家和相關從業人員為疫情期間心血管照護等各方面提供相關指導文件。
📣心血管病患照護:
眾所周知,感染 COVID-19 的心血管病患於院內預後不佳的風險更高,這也是為什麼必須有效保護他們避免與COVID-19無症狀或輕症感染者接觸的原因。根據研究建議,因急性心臟病而入院且排除病毒感染的患者,在檢查及住院的過程中應徹底避免與COVID-19病患接觸。門診慢性心臟病患者應盡可能留在家中,而心臟病患者的住院天數應控制在可接受的最短時間內,並強烈建議限制訪客進出。
在疫情期間應避免非緊急處置,以維持醫療量能並降低疾病傳播的風險。現況下,為有效降低 COVID-19 傳播的風險,使用遠程醫療有其必要性,特別是針對免疫力較低的族群,如:老年患者。另外,遠程醫療提供各方專家進行共同會診的機會,從而使患者待在家中即可獲得完善的處置。遠程復健(或稱居家復健)亦是出院患者的復健選擇之一。隨著對心衰竭和使用心律調節器患者的遠程醫療越來越標準化,未來將可成為病患列入考慮的醫療照護選擇。遠程醫療有助於控制病毒傳播,同時防止心血管疾病患者因誤診或誤治而導致其病程惡化。
除了遠程醫療,在醫師及護理師佩戴適當個人防護裝備的前提下,“居家護理”和“移動診所”亦能讓患者在家接受治療。這兩個方案可防止許多臨床不穩定性的心臟疾病(如:慢性心衰竭)的產生,並確保患者得到長期治療,且有助於形成“以社區為中心”的照護形式,這可能比純粹的“以患者為中心”的照護更有利,如此一來,受感染的住院患者能擁有足夠的醫療資源。
當心血管病患因診斷或治療而需要進出醫院時,患者應全程配戴口罩、保持社交距離並以酒精清潔雙手來保護自己。
📣在COVID-19疫情期間的治療:
■ 感染COVID-19和長期口服治療的中斷,都有可能對長期心血管疾病的病患造成病情的不穩定,所以在做任何治療的調整之前,應該要先尋求醫生的指示。
■ 用於次級預防動脈粥狀硬化的阿斯匹靈沒有消炎的效果,除非有特殊原因(例如: 持續出血的併發症或是進行手術),否則有心血管疾病的COVID-19病患,在治療期間不應該自行中斷阿斯匹靈的使用。
■ 有感染COVID-19風險的心血管疾病患者都有使用抑制腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin System, RAS)的藥物,包括:血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)類型的藥物。但是ACEI和血管張力素受體阻滯劑(Ang II type I receptor blockers)並不會阻止或是促進COVID-19病毒透過細胞表面受體蛋白ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2)進入到細胞內。所以綜合以上因素,病人不應未經醫生指示而隨意停止治療。
■ 當病人進行COVID-19的治療時,對於原本心血管疾病的治療可能需要做調整。
📣關於心血管疾病患者的重要資訊:
■ 與他人的互動方面:
☑避免接觸生病的人。
☑人與人之間儘量保持兩公尺的社交距離。
☑勤洗手,並且使用肥皂搓洗至少20秒以上。
☑咳嗽或是打噴嚏時,要用紙巾或手肘內側摀住口鼻。
☑避免用手碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
☑用消毒劑時常消毒手會常碰觸到的地方,例如:門把或是手把。
☑出現發燒、咳嗽症狀,或是有呼吸道感染時,應自我在家隔離。
☑儘量待在家中。
☑維持身體活動以避免靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE),同時也保持身體健康。
除了以上幾點之外,有心血管疾病的病人應該要遵照當地的衛生局或是醫生的指示來保持身體的健康。
■ 健康的生活習慣:
維持健康的生活習慣,例如: 均衡飲食、戒菸、不要過度飲酒、每天有充足的睡眠、維持運動習慣。長時間在家隔離和身體上的限制,使得運動量減少,可能會導致靜脈血栓栓塞(VTE)或其他併發症的發生風險增加,所以建議在家中也要有基本簡單的運動,或是在戶外有足夠的空間維持社交距離時運動,也建議可以利用網路進行遠距的社交活動。
■ 醫療照護建議:
☑有心血管疾病的COVID-19病患要持續的服用常規治療心血管疾病的處方藥物。
☑如果有胸痛或是其他症狀一定要趕快就醫,不要忽視症狀。
☑不要停止追蹤心臟的狀況,當心血管的狀況有惡化的情形時,應立即尋求心臟科醫生的專業建議。
📋參考資料
歐洲心臟醫學會 :
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
📋參考論文
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
3. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020;105(1):102-103. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022
4. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020;382(18):1679-1681. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539
5. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. Catalyst non-issue content 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080
6. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y.
7. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
8. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (March 13, 2020; date last accessed).
9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
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【三級警戒未來何時解?從研究找依據!】
疫情進入三級警戒至今,本週似有趨穩趨勢,但還難稱真正緩和。不過隨著高強度防疫持續,生計受影響的行業越來越多,也讓人擔心民眾出現「防疫疲乏」的現象,雖然目前還沒到鬆懈的時候,但未來我們有沒有一個「警戒降級」的明確標準,用科學化的方式,及最保險的部署,逐步回復原本的生活?
#修改疫情警戒標準增列查核條件 #訂出解除三級之明確安全標準
根據先前2021/1/21發布的疫情警戒標準,各級警戒的升降依據是病例數與傳播鏈,譬如:『出現感染源不明之本土病例(二級)』、『單周出現3件以上社區群聚事件或1天確診10名以上感染不明的本土病例(三級)』,藉此標準去規定防疫的層級。
和一月時相比,不論國際上或國內,都已經開始進行疫苗施打,而雙北大流行之後,也有更多的數據來反映本土流行的樣態。團隊和我在近期討論過程中,也都會從國際上的實證研究,來參考如何讓大家在安全狀況下解封。我們大致上提出三個建議:
1. 根據實證證據,納入疫苗接種率考量
2. 確保流行熱區疫調、匡列、檢驗作為足夠
3. 各項限制分別逐步開放
我們先來討論疫苗接種率,根據《自然醫學》(Nature Medicine)6月10日刊登的論文[1]指出,在177個以色列社區中,疫苗施打率每增加20%,未施打疫苗族群的陽性檢驗率就會下降一半,這篇研究由於使用以色列四大健保之一的資料,涵蓋百萬人以上,因此有相當的證據力,可以讓我們看出,疫苗接種率在還沒達到理論上的「群體免疫閾值」以前,和保護力就有一定的正向關係。打疫苗不僅保護自己,並可間接保護沒打疫苗的他人。
這篇研究的附件中,更動各種參數,保護力都相對穩定。但要注意若僅算「高齡族群(>66歲)施打率」,則對未打疫苗族群的保護力就很弱,這可能是因為高齡族群本身活動力就低,較不會「主動產生」傳播鏈。
當然,根據由美國、南韓、德國三國數據的實際分析,疫苗先打高齡者,可以拯救最多生命[2],英國研究也顯示,先打60歲以上高齡族群,可以讓武漢肺炎造成的死亡降低96%、住院降低80%、加護病房入住也降低65%[3]。顯示台灣先打高齡族群的政策當然正確。
但要疫苗要涵蓋到一定比率中壯年人口(若把55~65歲加進來就有效),才能有效抑制輕症與無症狀傳播。也就是說,在解封過程中,需考量中壯年人口施打疫苗比率來「漸進放寬」管制措施。
但在疫苗接種以外,同一篇文章作者也提到,以色列的封鎖等NPI政策,與疫苗是相輔相成,此因素無法被獨立排除。我們也看到,能夠妥善進行疫調、擴大往外匡列、搭配對高風險群大量篩檢的地方,在圍堵疫情上表現都不錯。例如指揮中心進駐苗栗後,成功控制大量移工感染疫情,近幾日確診個案都早已被隔離,這才能確保社區的安全。而社區的安全性,也可以用抗原快篩陽性率、抗體陽性率、背景病毒量幾種方式去推估,已確保疫情已被侷限住。
最後,解封過程中,一定要小心謹慎,現行三級警戒不少限制,譬如停課、展覽館、社團交接、公祭、群聚人數限制、餐廳需外帶......等等規定,也應該研擬「風險區分」來分開開放。
根據英國研究,第一次封鎖令的對國民行為的影響,以及減少死亡的效應,遠高於第二次封鎖令,很可能有「防疫疲勞」的現象[4]。顯示解了又封,國民遵守的程度就沒這麼好。因此,我希望把「關鍵人口疫苗接種率」(例如65歲以上50%)、「青壯人口(18~65歲)疫苗接種率」(例如20%)、縣市疫調匡列與篩檢能量(能否確實掌握多層對象,外圈的篩檢陽性率)都納入「解封標準」,訂定更嚴格、更安心、更透明的標準,讓社會大眾了解,穩定民心,並得以達到社會共識。
在這次解封以後,今年都不用再倒退,才能讓經濟振興、產業輔導轉型等後續政策順利推展,這有賴與大眾的溝通和討論,重建國人信心,而不只是頒布命令而已。
期待台灣經此一役,能成為一個真正的公衛國家!
1.Milman, O., Yelin, I., Aharony, N., Katz, R., Herzel, E., Ben-Tov, A., ... & Kishony, R. (2021). Community-level evidence for SARS-CoV-2 vaccine protection of unvaccinated individuals. Nature Medicine, 1-3.
2.Goldstein, J. R., Cassidy, T., & Wachter, K. W. (2021). Vaccinating the oldest against COVID-19 saves both the most lives and most years of life. Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(11).
3.Cook, T. M., & Roberts, J. V. (2021). Impact of vaccination by priority group on UK deaths, hospital admissions and intensive care admissions from COVID‐19. Anaesthesia, 76(5), 608-616.
4.Davies, N. G., Barnard, R. C., Jarvis, C. I., Russell, T. W., Semple, M. G., Jit, M., & Edmunds, W. J. (2021). Association of tiered restrictions and a second lockdown with COVID-19 deaths and hospital admissions in England: a modelling study. The lancet infectious diseases, 21(4), 482-492.
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【高端解盲成功了嗎?疫苗自主前還需要哪些佐證?】
這兩個月,台灣最關心的熱門話題,就是疫苗了。
這次我們等的不是日本航空、不是美國軍機,是台灣的國產疫苗。
風風雨雨之中,這一刻既期待又怕受傷害。
綜合數據看來,高端二期數據的副作用相對輕微,且無嚴重不良副作用。而在免疫反應方面,不區分年齡組情況下,疫苗組在施打第二劑後28天的血清陽轉率(seroconversion rate)達99.8%;中和抗體之幾何平均效價(GMT titer)為662,GMT倍率比值為163倍增加。而20~64歲之疫苗組,血清陽轉率則為99.9%,中和抗體幾何平均效價(GMT titer)為733,GMT倍率比值為180倍增加。
若與其他疫苗比較,在第一期臨床試驗中,莫德拿mRNA-1273 疫苗100-μg第二劑注射43天後,其中和抗體幾何平均效價為343.8(n=45)[1],而輝瑞-BNT的BNT162b2若以10, 20, 30 μg劑量第二劑注射7天後,其中和抗體幾何平均效價為169, 195, 312(n=132)[2]。
雖然高端的immunogenicity數據很不錯,然而在不同實驗室環境下,中和抗體效價的差異有時很大,難以用絕對值直接比較,和康復者血清中和抗體的相對比較是一個可行的方式,然而我們還沒看到高端實驗室中這樣的數據(一般康復者的GMT在100左右)。
另外在人體內,除了主要由B細胞免疫反應產生的中和抗體以外,尚包括直接測量較不容易的T細胞免疫反應。前者雖在許多證據中顯示可保護我們免於感染,但後者對於預防重症和死亡也非常重要。這也是許多學者都特別強調,仍需以「染疫保護力」作為「主要療效指標」,而中和抗體只是「次要療效指標」的原因。因此我們還需要更多的證據來支持高端疫苗的效力。
因此我們期待:
一、高端和其他國產疫苗擴大收案,繼續進行三期臨床試驗。現階段若在國內進行,已不可能採取以食鹽水為控制組的隨機雙盲試驗,基於倫理可能須採non-inferiority設計,證明新疫苗療效不輸給原有已證明有效之疫苗,也能掌握其他罕見副作用的狀況。
二、.免疫橋接需與國際標準同步。
若國產疫苗可在同一實驗室、用一致的方法,和打過其他疫苗以及武漢肺炎康復感染者血中抗體濃度比對,達充足濃度,就能達成所謂的「#免疫橋接」。今年以來除了Nature Medicine的論文,WHO也正在和多個國家與藥廠尋求制定標準的共識。我們需要密切注意相關的標準,也可以注意英國已經大量訂購,而正在進行第三期臨床試驗的法廠Valneva進度。該疫苗正是利用AZ疫苗作為對照組,僅收案4000人進行中和抗體效價比較。英法與WHO如何制定相關標準,應可作為我國之參考。
三、國產疫苗可作為混打或boost(追加劑量)的候選人
因為此病毒實在狡猾多變,不斷出現病毒株變種狀況,混打疫苗、追加劑量的目的在於,實驗對於變種病毒的抵抗力。放眼長期病毒株的變化。提早針對未來超前部署準備,這部分的臨床試驗也應該準備進行。雖說國產疫苗可能供應較晚,但在效果受驗證的狀況之下,仍將增加我國防禦新型武漢肺炎變種病毒的防禦縱深。
最後,我想再次說明,#為什麼國產疫苗很重要。
這兩年的肺炎之戰,應該所有人都很明白,疫苗是多麼珍貴的戰略物資。正所謂,「 #靠山山倒靠人人倒,#靠自己最好」
就算我們買到了足夠施打所有人的疫苗,台灣還是得繼續投資國產疫苗。
沒有人知道疫苗的合約會再次被什麼外力干涉阻擾,也沒有人知道病毒會不會季節化、不斷變異,到時是不是需要第三劑?甚至不斷改良開發的新疫苗?
如果台灣能自主研發,對於疫情的掌控力,自然會比單純進口、或是代工廠的彈性來得強。擁有自己的技術,就不用再引頸期盼那台飛機的到來。
能自製疫苗,就等於擁有一把屬於自己的傘,可以為自己與想守護的人撐傘。
風雨之中,祈願台灣平安。
Ref:
1.Jackson, L. A., Anderson, E. J., Rouphael, N. G., Roberts, P. C., Makhene, M., Coler, R. N., ... & Beigel, J. H. (2020). An mRNA vaccine against SARS-CoV-2—preliminary report. New England Journal of Medicine.
2.Sahin, U., Muik, A., Vogler, I., Derhovanessian, E., Kranz, L. M., Vormehr, M., ... & Türeci, Ö. (2020). BNT162b2 induces SARS-CoV-2-neutralising antibodies and T cells in humans. medRxiv.
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t病毒g病毒 在 楊楊Milly 楊婷婭 Youtube 的最佳貼文
這次影片來分享我的隔離結果~我到底有沒有得新型冠狀病毒?
也公開台灣100分的隔離流程!
台灣可以做到0確診真的不是沒有道理!
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t病毒g病毒 在 楊楊Milly 楊婷婭 Youtube 的精選貼文
新型冠狀病毒這段時間坐飛機真的很像地獄一般
強烈建議如果沒有非常必要的事情真的不要嘗試
太可怕了,太不舒服了!!!
第一線工作人員你們真的是太厲害了。。。
真的很謝謝大家的辛勞!
以上就是我終於回到台灣的過程 😫
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