< 生產時避無可避的生死危機:3000cc的產後大出血 >
各位好
我是威廉氏後人 – 李毅評醫師
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這是一位33歲的產婦,小語
小語是一個健康的孕婦
自然懷孕,
本身沒有任何疾病或異常
產檢過程也一切順利
直到39週多時來院待產
-
看似一切正常、平凡無奇的產婦小語
卻在生產時面對了一個醫師與產婦都不願碰到的生死關頭
-
小語待產過程並不算順利
待產兩天多還是無法順利生產
子宮頸全開後
持續用力了數個小時但胎頭仍卡在上端
最後
由於產程遲滯
小語接受剖腹產。
剖腹產出一個女嬰,3000多克,
剖腹產過程一切順利,
小孩子狀況也不錯
-
然而
就在剖腹產完成30分鐘左右
已經轉送到術後恢復室的小語
忽然從陰道掉出一個400公克的大血塊
並且持續快速地出血
小語當時心跳加速到每分鐘170下
血壓掉到80/50 mmHg,
瀕臨出血性休克的危機
-
經過我們立即的檢查
小語並沒有內出血或其他出血點
但子宮就是鬆軟無力
陰道持續快速而大量的湧出血來
-
經過各種強力宮縮藥物的使用及子宮按摩術
雖然出血有稍微緩解
但仍舊持續出血不斷
-
最終,我拜託本院放射科團隊
進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)
並於半小時後
就順利完成了子宮動脈栓塞術
也就止住了產後大出血。
-
根據國際的定義
生產出血超過1000cc定義為產後大出血
小語生產的總預估出血量超過3000cc.
後來,
小語前前後後一共接受2500cc的輸血
幾乎是換了全身一半以上的血液之後
小語才逐漸從蒼白的臉色中恢復
-
產後大出血是一個很難預測、
也無法完全預防的產科急症
發生率大約在3%左右
也就是平均每33個產婦
就會有一位發生產後大出血。
-
產後大出血最常見的原因是子宮收縮不良
本來子宮在生產之後
要能夠緊緊縮成一球
才能夠讓子宮裡面的血管被收縮的子宮肌肉壓迫住
因而停止生產後的出血
然而,
若產後子宮收縮不良
就可能造成子宮持續且快速的出血
-
懷孕後期的子宮血流量非常豐富
大約每分鐘會有600cc的血液流進子宮
因此
子宮的出血往往來的又急又快
如果沒有辦法迅速的止血
產婦恐有生命危險。
-
儘管在醫療發達的21世紀
產後大出血仍是先進國家孕產婦死亡的前三名原因之一
-
面對子宮收縮不良
除了給予大量的子宮收縮藥物之外
在過去,唯一救命的解方就是把子宮切除
即使在今日
子宮切除仍為治療產後大出血的一個標準治療方案之一
-
然而
面對一位只生一胎,33歲的產婦來說
如果能夠選擇的話
誰又不希望能夠保留自己健康的子宮呢?
-
因此
這個時候
放射科醫師透過醫學影像技術
藉由腹股溝附近的血管將導管放置到子宮動脈處
將子宮動脈做暫時性的栓塞
就可以有效地止血
也可以保留子宮
對後續的第二胎、第三胎也不會有不良影響
-
附圖畫面中的黑色顯影處
就是骨盆腔的血管
暈開的黑色區域
就是持續出血的子宮動脈
透過放射科血管導管的技術
將出血的血管進行栓塞
就可以完成快速而有效的止血。
-
我在此必須再次感謝新光醫院放射科全團隊
因為他們的技術跟努力
才能救回一個子宮
救回一條命
更救回一個家庭
-
參考資料:UpToDate : Overview of postpartum hemorrhage
-
“生產有時會變得極為兇險,面對生死一線的絕境,我們需要的不是一個一騎當千的英雄,而是一個有設備、有組織、有紀律、有經驗的團隊。”
”接生猶如千里荊棘之路,所幸,我有你們同行。”
-
~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~
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【壓力山大誰人知?該如何準備 / 調適呢?】
問:最近住院醫師減招,從我之下,人力減半,科內卻沒有跡象要做工作重分配,住院醫師的壓力有增無減。有點擔心我變成資深住院醫師後,會撐不下去,請問該如何調適,或是如何預先做出準備呢?
【校長是這樣說的……】
在我擔任住院醫師時,前一屆有 4 位學長,到我這屆剩 2 位。所以總醫師從 4 天值一班,到我當的時候,是 2 天值一班。
住院醫師在最熱鬧時,是 8 天值一班,到我們的時候,因為之後的學弟妹開始實施 PGY,學長們升上總醫師,學弟妹們沒接上來,變成 4 天值一班。工作量兩倍。
當然,逐漸增加的檢查量,陸續交給住院醫師做的事情,也是一樣的狀況。這就是醫療人力的景氣循環,沒辦法。
這種景氣循環,什麼時候會改變?有幾種情況:
-忽然又有新政策,人數變多了。
-忽然又有新政策,關懷住院醫師工作時數與總量。
-因為塞太多工作,有住院醫師離職、出事或甚至自殺了,科政策改變。(我不是開玩笑的,在我訓練的過程中,在其他友科,有過勞離職、過勞出車禍的、過勞後憂鬱症自殺的,然後這些科就會出現重大工作調整。)
-負責安排工作的主任,有良心且關懷住院醫師,瞭解情況後,主動把周邊工作,請主治醫師收回去自己做。
因為政策無法預測,主管無法控制,離職不是優先選項,出事跟自殺當然更不是,我建議的處理順序如下。
✔先調整自己的心態
首先,住院醫師不是單純的雇佣,還包括鍛鍊自己,更是讓自己全然獨立的過程。以你所說的 combine meeting、檢查、月會年會報告,我認為都是訓練自己的好時機。事實上,我在住院醫師時期非常樂於去做這些事。
✔再評估工作狀態
一個人的工作時間,能做多少也是有限。如果你帶著正向積極態度去做,卻仍發現事情越做越多,那可能要評估一下,是不是出了什麼問題?同樣 5 台 TAE,人家一個下午可以做完,還準時下班,我怎麼做到晚上 8 點去,流程差在哪裡?這種效率增進,對自己是有幫助的,因為你的產值會增加,日後找工作跟商談合約,都很有議價能力。
✔觀察與溝通
如果你的同事們程度都很好,速度也很快,但大家還是撐不住。建議一起討論一下,準備跟主管約時間,一起去談。不要一個人去講,因為容易被轉化為你個人的問題。
跟主任約時間之前,要先內部討論過,並做好談判準備,你們認為哪些是可以做,且有學習效果的,大家很樂意做,但哪些真的應該主治醫師做比較好,希望主管能撥回去給主治醫師。
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|資格|新思惟校友
新思惟校友會:高雄
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最近住院醫師減招,從我之下,人力減半,科內卻沒有跡象要做工作重分配,住院醫師的壓力有增無減。有點擔心我變成資深住院醫師後,會撐不下去,請問該如何調適,或是如何預先做出準備呢?(Sean)
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【 工作量兩倍 】
在我(蔡依橙)擔任住院醫師的時候,前一屆有 4 位學長,到我這屆以後,就剩 2 位。所以總醫師從 4 天值一班,到我當的時候,是 2 天值一班。
住院醫師在最熱鬧的時候,8 天值一班,到我們的時候,因為之後的學弟妹開始實施 PGY,學長們升上總醫師,學弟妹們沒接上來,變成 4 天值一班。工作量兩倍。
當然,逐漸增加的檢查量,陸續交給住院醫師做的事情,也是一樣的狀況。這就是醫療人力的景氣循環,沒辦法。
這種景氣循環,什麼時候會改變?有幾種情況:
● 忽然又有新政策,人數變多了。
● 忽然又有新政策,關懷住院醫師工作時數與總量。
● 因為塞太多工作,有住院醫師離職、出事或甚至自殺了,科政策改變。(我不是開玩笑的,在我訓練的過程中,在其他友科,有過勞離職、過勞出車禍的、過勞後憂鬱症自殺的,然後這些科就會出現重大工作調整。)
● 負責安排工作的主任,有良心且關懷住院醫師,瞭解情況後,主動把周邊工作,請主治醫師收回去自己做。
因為政策無法預測,主管無法控制,離職不是優先選項,出事跟自殺當然更不是,我建議的處理順序如下。
【 先調整自己的心態 】
首先,住院醫師不是單純的雇佣,還包括了鍛鍊自己的成分,更是讓自己全然獨立的過程。以你所說的 combine meeting、檢查、月會年會報告,我認為都是訓練自己的好時機。事實上,我在住院醫師時期非常樂於去做這些事。
例如:因為我覺得 combine meeting 看 PACS 講片子,很難做標記與快速跳到重點,更難 summarize 一些很重要的概念,所以我都自己花時間做簡報。臨床科反應很不錯,後來我升主治醫師,臨床科很喜歡跟我合作,聽我講 CT。
例如:介入性治療,我在住院醫師時期會觀察,前面的學長姐都多久被放可以自己 puncture、多久被放可協助治療、多久可以完全獨立。我會努力讓自己更「上道」,盡早獨立(我是在兩週後可 puncture,一個月後完全獨立),這中間,我甚至還作了 intervention room 的 survival guide,自己把各種管子的特性,以及難勾的血管該怎麼處理等,主動在我負責秀 case 的晨會做報告。
月會年會報告,更是能讓自己提早融入學術社群,這部分,請參考我過去的一篇文章,你會發現,我把 oral presentation 視作「機會」,而不是「差事」。
十年的自我追尋:2002 至 2011 年放射線醫學年會回顧
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即使是評鑑,我認為都是有正向意義的。「這本來可是主治醫師負責的啊,我可以深度參與醫院一定會遇到的事情,真是好機會!」「反正我就是盡力的去處理文書部分,評鑑沒過責任不會在住院醫師身上,這種有機會工作又不用扛責任的,是很好的學習機會。」
【 再評估工作狀態 】
一個人的工作時間,早上 7 點到晚上 6 點好了,11 個小時,能做多少也是有限的。如果你帶著以上的正向積極態度去做,卻仍發現事情越做越多,那可能要評估一下,是不是出了什麼問題?
首先看看,是否自己的工作效率還能增進,同樣 100 片 X 光,為什麼高手 1 個小時打完,我要 4 個小時,該怎麼變快?同樣 5 台 TAE,人家一個下午可以做完,還準時下班,我怎麼做到晚上 8 點去,流程差在哪裡?
這種效率增進,對自己是有幫助的,因為你的產值會增加,日後找工作跟商談合約,都很有議價能力。
【 觀察與溝通 】
其次看看,跟自己同屆與前後屆的人,是否撐得住,在全面壓力來臨的時候,通常最弱的住院醫師會撐不住,其症狀是開始擺爛、不負責任、逃避,甚至曠職。到了影響科營運的程度,主管就會介入並全面調整了。
如果你的同事們程度都很好,速度也很快,但大家還是撐不住。建議一起討論一下,準備跟主管約時間,一起去談。
不要一個人去講,因為容易被轉化為你個人的問題。跟主任約時間之前,要先內部討論過,並做好談判準備,你們認為哪些是可以做,且有學習效果的,大家很樂意做,但哪些真的應該主治醫師做比較好,希望主管能撥回去給主治醫師。
例如:PTCD 其實住院醫師多作有好處,你們願意學習也願意幫忙,但評鑑文件製作,要取得各種資料並整合,對住院醫師來說,太花時間而且叫不動許多資深前輩,用「科內人力的單位時間產出」來說服主管,會比較容易成功。盡量不要用自己的「是非價值」去抗議「應該」怎樣怎樣,因為職場工作的分配,從來沒有固定的準則。
【 如果真的不行 】
假設你們都已經很正向積極,也反覆溝通,但效果依然不好。這時就要思考主管的領導風格,跟科文化,是不是有問題。
如果事情依然不能解,為了生存的最後手段,當然就是讓自己 malignant change 或準備離職。但說實在的,這真的是最後一線,因為這兩招,對你自己也會有很大的損傷,不管是 reputation 或 career path,都會受到負面的影響。慎用。
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展覽名稱:第八屆TAE台灣成人博覽會
展覽地點:台北世貿三館 / 台北市信義區松壽路6號(台北101大樓旁)
展覽日期:2019/8/2 /(五)-2019/8/4(日)
展覽時間:每日am10:00-pm18:00
FB粉絲團:https://www.facebook.com/adultexpo.taiwan/
票 價:全票NT$700 / 兩張套票NT$1300(NT$650/人)/三張套票NT$1800(NT$600/人)
關於:
※本展覽為服務年滿18歲以上觀眾之展覽,未滿18歲者請勿購票。入場時請攜帶個人身分證件或護照會檢查。
※活動現場有售票,門票每張700元,每張票券限進出場一次。
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※本展覽為服務年滿18歲以上觀眾之展覽,未滿18歲者請勿購票。入場時請攜帶個人身分證件或護照會檢查。
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