向幕後的無名英雄致敬。
急診送來一個墜樓的病人,初步穩定生命徵像後,檢查發現是骨盆骨折合併嚴重的內出血。我告訴一旁陪伴焦急的家屬:「病人目前在持續出血中,需要做『血管攝影』。」
家屬對我的處置自然是沒有意見,只是拜託我們一定要救他的家人。
我拿起電話打給值班的放射科醫師,快速地就病情交換意見,對方告訴我他會馬上安排血管攝影。
後面的故事就是我們很習慣的:血管攝影找到出血點,成功栓塞止血,加護病房觀察兩天後轉普通病房,又過了四天出院。
出院時家屬送了很大一盒水果,感謝病人的主治醫師與團隊。
但話雖如此,他始終不相信自己從鬼門關前走了一遭,在門診回診時還問我:「真的有你說的那麼嚴重嗎?不過就是打個針、躺幾天而已.......」
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連假第一天的外科急診,一位病患自其他醫院轉來,理由是肝臟撕裂傷在流血。我看完病患在前一家醫院所做的電腦斷層,確認了這個診斷,而且肝臟深處有正在出血的證據。
我打給值班的放射科醫師:「肝臟撕裂傷,需要做『血管攝影』。」
電話中放射科醫師同步看過影像,馬上同意我的處置,立即著手安排。
可是後面的故事卻不太一樣:準備出發往血管攝影室前,病人便出現了失血性休克,治療計畫則必須改為馬上去開刀!
手術中雖然將表淺的肝臟出血控制住,但肝臟深處仍持續有鮮血湧出,還是需要血管攝影來輔助止血。於是放射科醫師也趕到手術室裡,在手術進行中與外科醫師同時進行手術與血管攝影止血,終於完成這個艱難的止血任務。
如果病人能夠過關出院,我相信他們會認識(或感謝)幫自己開刀的醫師。
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外傷醫療看似一個絕對英雄主義的專科,外傷醫師呼風喚雨搶救生命,十足的英雄主義。
但其實不是這樣的。
外傷醫療是團隊任務,少了任何一個團員都不行;就算外傷醫師要呼風喚雨,那也得有風和雨讓他呼喚~~
放射科醫師就是這樣一個重要但卻少被病人知道的英雄。
病人或家屬以為的「血管攝影」,就只是打根針照幾張像,就像照X光一樣簡單。他們不知道這個技術包含多少學問與多高超的技巧,就如同外科手術一樣,要在無數個值班夜裡練習數百次數千次,才能在影像中找出出血處,然後一擊命中目標!
困難度與重要性絕不小於外科醫師的開刀手術止血。
許多過去需要開腸剖肚的大手術,現在都可以讓放射科醫師用非手術的方式止血。病人以為打個針照個像,然後躺幾天就出院,似乎「沒什麼」~其實這條命是放射科醫師救的!他完成了過去外科醫師需要開刀才做的到的事。
更別說許多外科手術達不到的區域,過去開一個死一個,或是非死即傷的骨盆、肝臟深處,更是放射科醫師的擅場。
然而,除了科技與技巧之外,更重要的是一種「態度」!
一種不把自己當二線科的「態度」,不是只當醫院的公務員,看片子打報告,時間到就下班而已;而是和第一線人員一起合作、全天候值班,在病人有需要的時候即時提供治療的「態度」!
很可惜,病人常不知道是放射科醫師救了他,看似很簡單輕描淡寫的步驟,就是救命的關鍵步驟。某種程度,負責病患照顧的外科醫師,是收割了這個成果。
向幕後的無名英雄致敬。
身為外科醫師,謝謝你們的協助,也替我們的病人謝謝你們。
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休克治療 在 臨床筆記 Facebook 的最佳解答
更新COVID 19治療指引 2021 Updated
美國重症醫學會
重點提示:
# 危急病人勿用Remdesivir
# 不使用Hydroxychloroquine治療COVID-19
# 給予抗凝劑,預防血管栓塞。若無DVT 或PE,不要使用無臨床試驗的抗凝劑。
# 建議短期使用類固醇,dexamethasone較佳。若無dexamethasone,則以其他類固醇,劑量等同dexamethasone 6 mg daily,使用10天。
# 在治療過程中會引起空氣泡沫傳染時,應配備N95口罩,PPE,護目鏡,面罩等。
# 應在負壓病房做治療
# 需要氣管插管者,應由經驗豐富的醫療人員執行,並盡快完成插管,減少嘗試次數(attempts).
# 休克治療先用norepinephrine,而非dopamine
# 周邊血管的SpO2 is < 92%, 則需給予補充氧氣(supplemental oxygen);如SpO2 is < 90%, 則需給予補充氧氣。
# 使用氧氣時仍有缺氧性的呼吸衰竭時,則需維持SpO2 > 96%
# 如需要使用recruitment maneuvers,不要使用階梯式增加PEEP方式。【staircase (incremental PEEP) recruitment maneuvers】
# COVID 19及ARDS呼吸器設定時,採取low Vt ventilation (Vt 4-8 mL/kg of predicted body weight) 優於higher tidal volumes (Vt > 8 mL/kg)。
# 呼吸器設定時,採取targeting Pplat of < 30 cm H2O.
# 呼吸器設定時,採取較高的PEEP;如果PEEP > 10 cm H2O,臨床人員應注意是否有barotrauma
# 如果使用NIPPV or HFNC,應隨時監測其呼吸狀態,如果情況惡化時,儘早插管,並將呼吸器參數預先設定妥當。
Ref:
Guideline Access
Critical Care Medicine Guideline: Infographic 1 | Infographic 2 | Infographic 3 | Video
Concise Recommendations Tables: First Update - Coronavirus Guidelines Recommendations Table
#COVID_19
#ARDS
休克治療 在 Pazu 薯伯伯 Facebook 的精選貼文
《大典》——科技專制之想像與現實,且談全民「健康碼」
文:薯伯伯
「李博把女兒送去岳父母那過夜,回家第一件事是洗手。這是妻子伊好立下的規矩,洗手前不許接觸任何東西。遵循醫護人員的六步法,每個手指、包括指甲縫都洗到,再用紫外線燈照射烘乾。」
這是北京作家王力雄《大典》的序幕,書成於 2017 年,當初有幸收到王先生寄來的初稿,一邊徒步西藏與印度接壤的邊陲地帶墨脫,一邊用文字轉語音的功能去聽小說。在 2020 年重讀《大典》,卻覺得像是在寫現在抗疫之事。書中還提到一個情節,主席廢除任期制,獨斷專行,有如古代帝皇,而習近平是在小說出版後一年才修憲廢除任期限制。
有人說王力雄是預言家,實情是他的寫作,總是包含著多年以來對政權的分析及理解,再加進亦真亦假的小說情節。《大典》屬反烏托邦寓言小說,在一個熟悉但又虛構的國度,政權壟斷造鞋業,在鞋底植入追蹤晶片,從而實現網格化監控。監控者看到兩人站立的距離甚至鞋尖的方向,就能輕易猜度二人關係。
即使在微信、支付寶盛行的國度,這種全方位的監控聽起來仍覺天馬行空,但一場瘟疫過後,居然達成了幾近滴水不漏的網格化監控。當各國人民對手機抗疫的私隱還猶豫不決,中國在毫無民間阻力的情況下推出了全民「健康碼」,實現了前所未有的人身監控。健康碼分為紅黃綠三色,但分級因素不明,現在或將來會否成為網格化限制人身自由的工具?
美國記者及社運活躍人克萊因撰寫的《震撼主義》,提及西方勢力趁著其他國家的災難或戰爭,從而推動新自由經濟主義,對當地進行大規模的經濟改動,繼而剝削人民利益,這就是「休克治療法」。災難過後,往往是專制政權推新改革的最佳時機,經濟如是,監控措施亦如是。
在智能手機盛行的年代,首次給予掌權者強大的監控權限,你的購買記錄,你的聊天記錄,你的出遊記錄,早已見怪不怪。但在疫情之前,也難以相信可以再加強早已精密的監控,現在因著自爆的瘟疫而強推更為嚴密的「健康碼」,中國媒體立即跨耀有通輯多年的犯人,幾天之內前來自首,因為無法申請健康碼,也就無法住宿,無法乘車,連進餐廳都有困難。這種措施對待通輯犯,即使不是設計原意,估計沒有太多人膽敢反對,但萬一對付的是異見人士或爭取權益的平民百姓呢?
在《大典》出版後兩年,我問王力雄,回看小說,對照當今變局,有何新的想法。王力雄稱目前高科技的政權為「科技專制」,歷史上從來沒有出現過如此高科技之下的權力,能夠以少制多,只有少數人就能掌握著所有人的命運。
不過王力雄在《大典》裡對科技專制的想像,似乎給讀者一絲希望。因為科技一日千里,鞋聯網、夢造儀、電子蜂、神經阻斷劑,人民跟不上科技發展,領袖本身也跟不上科技運作,所以「主席」只能倚賴幾個科技核心成員去掌管科技,幫他達成科技專制的夢。書中最意想不到的發展,是體制裡一個微不足道的小人物,因為掌握了科技精要,反而成為破局的關鍵。
走回現實,科技既是專制的武器,也能成為掙扎的本錢——VPN、加密通訊工具、網絡公海群組、分散式的社交網絡、經濟圈地圖、甚至去中心化的加密貨幣錢包,不少已經成為日常不可或缺的組件。
然而,最終的破局,會否像小說一樣超乎想像,我們無法得知。唯一肯定的是,黑天鵝總是以最出人意表的方式展露其羽翼,牽一髮,動全身,到時候拍起的星塵,就不是一般的風暴了。
書本介紹:
《大典》
作者: 王力雄
出版社:大塊文化
出版日期:2017年12月
在北角森記圖書、旺角序言書室等各大書店,均能購買《大典》。
另外,王力雄及其他作家共同製作的【絕地今書】YouTube 頻道,由真人以普通話朗讀書章:
【大典-上】01-06期:https://www.youtube.com/watch?v=At8sjdVMIrk
【大典-下】07-13期:https://www.youtube.com/watch?v=ShCqkd7NZWM
原文刊於《正義和平》2020年6月刊〈打開書櫃〉專欄。此文略作修改及補充。
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