就在病人推進開刀房前一刻,一位「從北部來的」家屬突然問起:「我聽說不停跳比停跳好?」這樣的問題。
這時候我有兩個選擇:第一個是援引十年來各大指標文獻證據、告訴他「不停跳並沒有比較好、反而可能糟糕、造成血管不通。」第二個則是直接告訴他:「手術風險是5%、成功率是95%。」
我選擇第二個,因為第一個就算你說破嘴他也不信、這種突然出現的人搞不清楚狀況、跟你也沒有信任基礎,純粹是來亂的。
只不過我在這邊還是要提醒大家一件事:在冠狀動脈繞道這個領域,即便我出身「不停跳手術」佔比九成以上的台中榮總,我還是得這麽說:「不停跳手術」是個假議題。
已經N篇文獻證實:常態執行不停跳手術只有壞處、沒有好處。(臨床上只有在五種特殊狀況下我會做不停跳。)(代表性文章如:ROOBY trial: Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Is Associated With Worse Arterial and Saphenous Vein Graft Patency and Less Effective Revascularization —> 不停跳手術會讓血管容易不通)
任何宣稱「常態執行」不停跳繞道優於停跳的人,只有兩種可能:
1. 他沒讀書
2. 他是騙子
—
比起停不停跳,有沒有盡量使用全動脈繞道?還是只會拿腳的靜脈而已?才是更影響長期效果的。
https://www.ahajournals.org/…/10.…/CIRCULATIONAHA.111.069260
冠狀動脈繞道手術血管選擇 在 偽文女生英國札記 Hong Kong Girl in UK Facebook 的最佳貼文
外科實錄 -《掀起你的蓋頭來》(下)
(部分內容可能令人情緒不安,敬請仔細閱讀。)
雖然進出手術室已非什麼新鮮事,但心胸肺外科與腦神經外科依然令我有心跳的感覺,你說平常人有什麼機會能一窺剖開心臟或掀開頭蓋的過程?
驚慄片除外吧。
那天上午有課,我們午膳過後步入手術室,開心手術已經進行了一半,這次是一箭三鵰的主動脈瓣、三尖瓣與俗稱搭橋的冠狀動脈繞道手術。護士叫我站上一小級位於病人身後的踏板,居高臨下,前方正是胸腔內敞開了的心扉,主刀與副手站在我左右兩側,這個無敵山頂位的景觀實在令人一試難忘!
錯綜複雜的導管正接駁著設計精密的人工心肺機,所以眼前的心臟即使靜止不動,含氧的血液卻仍然源源不絕,循環地在身體每一條血管流動著。原本我的同組同學都不打算在下午看手術,利用時間自修溫習也許比較實際,但我還是堅持要進來看一看,就是明知自己將來不會進這一科,所以才要把握時機溜進來大開眼界呀!
另一趟讓我專誠來拜訪的手術位於腦神經外科手術室,麻醉科醫生早已打點好一切,手術護士準備就緒,外科醫生亦各就各位。首先剃掉覆蓋著開刀位置的一撮髮絲,塗抹好消毒藥水後,醫生便根據記號把頭皮𠝹開翻至另一邊,再在邊緣圍上一圈夾子固定位置,利用張力撐開傷口,以便在顱骨鑽幾個小洞,並用儀器沿孔切割,一小塊頭骨就這樣被揭起了,令我想起那首《掀起你的蓋頭來》,只是音調突然變得有點陰森......
坐在層層腦膜之下,豆花般柔軟的腦袋終於呈現眼前,醫生突然叫我們趨前細看,辨認一下腦葉的位置,最前方的是額葉,這兒是顳葉還是頂葉呢?在五十五十的機率下,醫學生總擅於選擇錯的答案,醫生責罵我們沒有好好唸書,就叫我們退下了。於是我們又回到後方,隔著螢幕,只看到他們放大了幾倍的雙手......
除了大開眼界的手術,我在外科也遇上了另類驚喜。
自去年開始,我前後報讀了三期手語課程,本來就是希望假如將來遇到聾啞病人,撇除紙筆,仍能跟他們以手語直接溝通,可是一直也沒有機會好好應用。終於,在一室等候接受外科小手術的病人堆中,我發現了她,她曾嘗試用手語詢問護士,最後還是決定寫在紙上給對方看,我應該沒有猜錯,她是一位聽障人士。
忐忑的我膽粗粗地坐到她身旁,試著以最簡單的手語打個招呼介紹自己,我看得出她的驚喜目光,口罩遮掩不了眼角的微笑,她立刻給我一個禮貌的回應。然後我又嘗試以基礎手語向她問起症來。
為什麼今天會在這裡?做什麼手術?是什麼顏色的?會疼痛嗎?有時她的動作太快,我看不明白,她就寫出來重複做一次。最後她把一張預先寫給醫生的字條遞給我看,原來她怕溝通障礙會惹起誤會影響手術,有口難言,擔憂也很正常,見她寫下的最後一句是祝願醫生手術成功,我臨走的時候也就以這句作結,她再次微笑著向我道謝。
這是場寧靜的交談,我希望以文字無聲地記錄下來。
曾經在手術室大樓門外見過傷心欲絕的一群家屬,圍著醫護人員大喊「你叫我地點樣接受」...... 曾經跟隨醫生巡房,聽到他對病人家屬直截了當宣佈壞消息,人家哭了,我也跟著流起淚來...... 曾經看著一個病人在內窺鏡檢查前如何哀求醫生注射少量麻醉劑,而礙於公立醫院某些部門的制度,醫生又如何不情不願地下藥,病人連番道謝,醫生卻冷冷的拋下一句「記著這是妳欠我們的」......
其實每次將習醫路上的點滴筆錄下來,是因為我怕自己善忘,將來或許回憶不起,原來曾在某位病人身上學習過什麼,在某次經歷得到怎樣的教訓,自己又是如何一路走來,從一名醫學生,蛻變成真正的醫生。
而距離那一天,就只剩下一年。
冠狀動脈繞道手術血管選擇 在 綠角財經筆記 Facebook 的精選貼文
"我只知道我弟弟送來你們醫院被醫死了…..”
想想看,你盡力救人,還要落得被懷疑,甚至要被奉上”醫療疏失”四字匾額的下場,你會做何感想?
救人真有成救感?
救人真累才對。
開一台冠狀動脈繞道手術。李醫師算了算,大概醫師實際可以拿到的是二萬塊。
二萬塊很多嗎?
可能有些人就會開始說,有些年輕人一個月薪水不過兩萬,醫師開一台刀賺兩萬很多了啦!
說這種話的人,有沒有想過,你要能站在一個患者胸前,從胸前皮膚劃刀開始,到接觸到他的心臟,同時從這個患者身上其它地方拿一段血管,替這顆心臟建立起一個新的冠狀動脈血流供應,你要唸多少書,跟多少刀,遇到多少難堪的經驗,才能有信心、有技巧開這樣一台刀?
開心手術時患者狀況不好或是遇到問題,患者是可以Die on table,當場死在手術台上的。
你受得了一個人,原本是活的,在你開刀中,死在你面前嗎?
這是一個高技術性、高風險也是高壓力的工作。
當現代人覺得花幾萬塊買一個名牌包,一個號稱手工做的名牌包叫做合理時,花幾萬請具有高度技術的醫師,以精密的手工,救回你的心臟,叫醫師賺太多?
而且,李醫師也提到,開好了,拿到二萬塊。但假如狀況太差,患者死了,產生醫療糾紛,面對的是一條人命300萬起跳的賠償金額。
也就是說,只要一次300萬的賠償,就可以把你開150台刀的努力全部抹平。
假設一個心臟外科醫師一年開50台繞道手術好了(這已經算多了)。一次300萬的賠償,等於是他三年的手術工作,都是做白工。
這種狀況,在投資界早有比喻。有些投資人為了多一些些的報酬,很勇敢的去冒險。譬如為了多0.5%的配息率,去冒更大的風險。平常都沒事,看來很安全,也確實有多賺。
一直到風險實現的那天。不僅把之前多賺的錢全部掃平,還侵蝕本金。
這種行為,有個很傳神的比喻,叫做在鐵軌上揀銅板。
揀些小錢,很快樂,看起來也沒事。直到火車急駛而來的那一刻。
這是一種投資的愚蠢行為。一般不建議採行。
但現行制度與環境,逼醫師不得不從事這種愚蠢行為。
開好了,賺2萬。開不好,賠人命,負300萬(以上)。
這不就是在鐵軌上揀銅板嗎?
練就救人性命的本領之後,救好了,賺一些錢。救不起來,賠一大票。被逼得在鐵軌上討生活。
這真是情何以堪。
這如何鼓勵現有醫師繼續從事?
這如何吸引醫界後輩選擇投入?
這叫保障全民就醫,傲視全球的醫療成就?
You be the judge.
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