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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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【「1218公投不能輸！」柯建銘：若挫敗對台灣是大災難】
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新頭殼newtalk /記者陳佩君報導
受疫情影響，全國性公民投票案第17案至第20案（重啟核四、珍愛藻礁、反萊豬、公投綁大選）投票，將延至12月18日舉行。對此，民進黨立法院黨團總召柯建銘今天(11日)出席經濟學者王塗發新書發表會時呼籲，該場公投非常重要、不能輸，若在此挫敗的話，那是台灣很大災難。
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經濟學者、前立委 #王塗發 今天在台大校友會館發表新書，集結他過去30餘年來的相關論述，彙整成《邁向永續發展的非核家園》、《台灣政經社環論衡文集》、《一中市場的建構對台灣經濟的衝擊》三書，內容盼督促政府邁向非核家園，並為永續、氣候減碳之推動立下論述基礎。
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擔任致詞嘉賓的柯建銘說，王塗發擔任立委時，都在經濟委員會，碰到重大議題時，都會請他主導，王塗發一輩子都在追求經濟改革、政治改革、環境保護、社會正義，而這仍是台灣現今面臨問題。
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柯建銘指出，12月18日台灣將面臨公投，大家都知道不能輸、非常重要，若在此挫敗的話，那是台灣很大災難，此外，還要面對2025非核家園是否做到，這禮拜有找環保署談氣候變遷因應法，「大家都是環境老兵，希望大家看對不對，這是很重要法案，雖然我們都要變成殘劑，但還是要一起走完！」
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王塗發在發言時說，他以前發現台灣社會有很多問題，包含民主、社會、環境等問題都有待解決、改革，所以他除了研究教書外，也會盡量寫文章，之後走上反核之路。
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王塗發指出，他從美國回來後，就思考台灣是否能成為民主自由國家、環境上讓大家滿意，環境保護很重要，一旦環境被破壞，後代子孫就成為受害者，這都不是好的發展。
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王塗發強調，台灣經濟程度已經到一定水準，現在該追求生活品質，因此台灣應以永續發展家園為追求目標。
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台灣環境保護聯盟創會會長 #施信民 表示，核四現在已是封存、資產維護階段，能有這個結果，王塗發的論述發揮很大功能，感謝王教授對整體經濟、政府政策的付出，期盼永續發展理念能在台灣深根落實，讓台灣成為永續發展國家。
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前環保署署長 #張國龍 也呼籲大家應對環境議題持續關注、鞭策政府，否則很難對子孫交代，他也認為現代人浪費太多東西，勉勵大家一起節約飲食、衣著，而政府該提出有效的節約計畫。
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新聞連結於留言處。

後會有期！酈英傑處長

今天是美國在台協會AlT酈英傑處長（William Brent Christensen）任期最後一天，他即將告別台灣，回到家鄉猶他州稍作休息後，不久後將前往下一個駐點屢新。與這樣一個朋友道別，我們心中充滿祝福也充滿感謝。

佳龍曾與諸多歷任AIT處長有過工作上的交流，他們各自有不同的風格，但都展現了外交上的高超專業。對於酈英傑處長印象最深刻的除了外交專業以及他對台灣的真心熱愛外，更多的是他溫婉的談吐，誠懇的態度，以及對於文化事務的熱衷。

在他離任前，佳龍與太太婉如前去道別。酈英傑處長曾前後到奇美博物館參訪五次，也經常提起奇美博物館是他在台灣最喜歡的地方之一。這段緣分十分特別，我們帶著祝福與小禮物給他與家人，感謝他的付出。我開玩笑說，他可能是歷任最受台灣人關注與喜愛的AIT處長（美國駐台大使），他則謙虛微笑說：「一切都只是時間點的問題。」

由於酈處長十分喜愛奇美博物館，奇美博物館的創辦人是許文龍先生，佳龍也把我親自編纂的許文龍人生語錄「兩個餌只釣一條魚」一書，請許創辦人親筆簽名贈送給酈英傑處長，交流人生智慧。我與酈處長分享了當時參與規畫博物館組織設置的經歷，他對於佳龍這段經歷感到十分驚訝。

酈英傑處長常親寫卡片，我們也將祝福寫滿明信片，傳遞手寫的溫度。另外，也致送奇美博物館製作的拼圖與便條紙座，這是婉如的巧思。這款便條紙用到最後，將出現一座美麗的立體博物館，這也是我們家中的一個小樂趣，在每年的特殊節日裡，全家人會各自撕下一張便條紙，彼此祝福，同時等待一座美麗建築的出現，因此，希望將這個溫馨的小物與酈英傑處長及他的家人分享（因為處長有三個孩子，所以送了三份）。😇

最後，我拿出兩張火車票，第一張是從永康到保安，第二張是從追分到成功，台灣人都很了解永保安康與追分成功的車票意義，酈英傑處長則是第一次看到，頻說這真是一個很聰明也很特別的點子，他會好好收藏。

在台中市長及交通部長任內，我與酈英傑處長有許多工作上的往來，我想，他從未把這些互動當成是工作，而是發自內心地想多了解台灣一點，希望在細節上拉近美國與台灣的關係。我們上次見面是三月份在他的官邸，我仍在交通部服務，談及一些公務上的合作，並致贈「交通彩繪家」及「危機最前線」兩本書。此次見面，他表達了身為一個朋友的關心、理解與祝福。席間，也交換了對未來台美關係及台灣內政的一些看法。我特別關心和交通及觀光有關的合作事項，藉此機會感謝酈英傑處長積極推動美國政府在台灣桃園國際機場設立「前站查驗」(pre-clearance/pre-check)的入境通關政策，之後台灣將成為亞太地區進入美國本土的門戶，這對台灣的安全和觀光發展的影響都非常深遠。

台美關係的歷史是特殊的，這其中牽涉到國家利益、區域利益、戰略布局，還有自由、民主、人權的價值捍衛。從冷戰到中國崛起，台海局勢不管是驚心動魄亦或角力暗潮，美國一直是我們在民主價值、經貿合作、軍事合作、區域穩定等重要的戰略夥伴，而這樣的關係，有賴雙方外交團隊長期的互信與理解。我們也應該要有企圖心，務實地將雙邊關係進階為更實質、更正式的外交關係。

酈英傑處長在專業與情感上保持了一定程度的平衡，在他離開前夕，佳龍除了帶著台灣人永遠的友誼前去道別，也閒話家常過去在美國求學的一些經歷。這段美好的緣分將長存在心裡。如同酈英傑處長所言：雖然他即將離開台灣，但台灣不會離開他。他與太太得空會騎著單車在台灣旅行，佳龍邀請他回到台灣來時，一起進行一趟雙鐵旅行（鐵馬加鐵道），他說離開台灣很捨不得，一定會找機會再回來，彼此一定後會有期。

深深祝福酈英傑處長，也歡迎新任處長孫曉雅處長的到任，持續耕耘台美的深厚的夥伴關係。

美國在台協會 AIT

公元2020年，香港前特首董建華、梁振英牽頭組成「香港再出發大聯盟」，再一次反映上一代政治人物的「大台綜合症」之餘，也體現了中共賴以起家的「統一戰線」策略。其實建構一個「大平台」，通常的目的都和官方出發點無關，而是有挑動群眾矛盾、改變內部權力平衡、合理化資源調配、拉攏中間派分化對方陣營等「意義」。除了共產國際對「統一戰線」深有研究，無論從中國古典名著《水滸傳》，還是電影《無間道II》，都可見這門「大台學」背後的計算，身處亂世，必須一讀。

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