看到倫斯斐過世,當然要回顧一下我國跟他有關係的舊聞。
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馬英九總統上午頒贈美國前國防部長倫斯斐(Donald Rumsfeld)「大綬景星勳章」,表彰其促進臺美友好合作關係的卓越貢獻。
總統在贈勳典禮結束後與倫斯斐前部長晤談,總統表示,他上任後致力推動兩岸和解,已展現具體成果,尤其去年「兩岸經濟協議」(ECFA)簽署後,包括倫斯斐前部長、美國前總統柯林頓及現任總統歐巴馬均公開肯定,代表這項政策符合美國與我國利益,同時也化解國人的疑慮,對臺灣內部團結極具助益。總統說,許多美國學者認為,目前兩岸之間與美國的三邊關係為60年來最好狀態,但要繼續維持仍須盡最大的努力與誠意持續推動和解。
針對兩岸政策,總統再度強調,政府主張採取「不統、不獨、不武」的原則,根據「九二共識、一中各表」、「一中即代表中華民國」的立場,維持臺灣海峽現狀,以上政策均符合中華民國憲法及國內主流民意;然而在維持兩岸和平發展的同時,我們也沒有忽略國家安全,政府會繼續臺美軍事安全的合作關係,密切程度也只會有增無減。
總統談到,他上任以來,美國已三度軍售臺灣,總計金額達183億美元,但我們絕非強調軍售的「量」,而是考量追求和平不能一廂情願,必須有足夠的防衛力量,才能使中華民國政府與人民更有信心深化與中國大陸的關係;此一作法不會影響兩岸關係的改善與擴大,但可讓國人與友邦安心。
總統並表示,美國提供軍售時皆重申1982年8月17日的六大保證仍然有效,令他深感欣慰,這代表臺美軍事合作關係十分堅定,政府會繼續秉持「低調、零意外」原則來增進雙方關係。總統進一步感謝美國配合我國防需求,通過軍售我F-16A/B型戰機升級案,延長戰機壽限與提升防衛能力,捍衛我國領空;然而因為我國有大量的老舊F5E戰機亟須汰換,總統也希望美國積極考慮對我軍售F-16C/D型戰機,並重申,軍購目的並非為實行任何攻擊性使用,而是保衛臺灣的安全,讓中華民國政府、人民及友邦在兩岸進一步協商時更具信心及意願。
對於美國國會支持我參與「聯合國氣候變化綱要公約」(UNFCCC)及「國際民航組織」(ICAO),總統表達感謝之意,希望雙方除軍事合作關係外,在免簽證待遇及「貿易暨投資架構協定」( TIFA )之協商亦能齊頭並進,儘快實現。
總統推崇倫斯斐前部長豐富優異的政經歷練,而其回憶錄《已知與未知》(Known and Unknown)不僅呈現人生閱歷,也透露其自由及民主理念與我國完全一致,讓人感佩。
倫斯斐前部長則表示,很榮幸有機會參與昨日的國慶典禮,不僅對軍隊演習、特技表演、精采舞蹈及年輕人活力留下深刻印象,總統的國慶談話也令他獲益良多;眼見許多國家遠道前來,代表世界益為重視並尊重中華民國,在此一重要時刻接受總統頒贈勳章,他要特別表達由衷謝意。
贈勳典禮於上午9時在總統府舉行,包括國家安全會議秘書長胡為真、國防部長高華柱及外交部次長沈呂巡等人均在場觀禮。
同時也有3部Youtube影片,追蹤數超過1萬的網紅你的人生教練 - 佐依 Zoey,也在其Youtube影片中提到,如何打造出能邊工作邊旅行的線上事業?索取免費四天課程 ▸▸▸ https://zoeyk.co/bylmini ▾▾▾ 更多資訊請展開 ▾▾▾ #佐編茶水間 #特別企劃 #佐編茶水間三歲慶生特輯 這次為了慶祝茶水間的三歲生日,我們特別製作了 50 Facts about Zoe...
星 狀 綱要 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的最佳解答
【全球醫師呼籲:請重視氣候變遷與人類健康的密切關係】
去年(2020)台灣面臨56年來首度沒有颱風登陸的一年,今年(2021)台中、苗栗地區也面因為缺水,各地面臨停水,氣候變遷、極端氣候的問題,又再度引起討論[1]。
氣候變遷會對人體健康造成許多方面的影響,比如高溫引起的熱壓力[2]與高溫事件,可能使心臟、血液循環系統和呼吸道相關疾病惡化,提升這些疾病的致死率。另一方面,高溫有利接近地面的臭氧形成,而這些臭氧對人體健康有不良影響,例如可能導致肺功能下降。
水災或暴風雨等極端氣候現象更頻繁出現時,也會對人體健康帶來更多隱憂,比如人可能因此受傷,嚴重時甚至導致死亡等。此外,原本已經受到汙染的水域,可能因為強降雨和水災而提升傳染病爆發的風險。
在德國,氣候變遷帶來的另一個影響就是花粉季時間延長,使氣喘或過敏性鼻炎等呼吸道疾病的症狀更加惡化。而且這樣的氣候條件更有利引起過敏植物的生長與繁衍,如豬草(Ambrosia)就是一個很好的例子[3]。
■氣候變遷,顯然不只是極地的人需要面對
談氣候變遷最大的困難,就是很難讓人感同身受,居住在台灣的民眾,或許很難感覺到海平面上升,極端氣候也只有缺水、下冰雹的時候才會重新被提起。
詩人顏嘉琪創作的詩作〈極地〉,字字句句都提醒了我們,氣候變遷的影響,不只是變熱,跟著詩句將畫面拉到遙遠的極區,以一般人多多少少都在新聞照片看過的冰層融化、極地生物困境,作為整首詩的主題;詩名雖然叫極地,但詩中描述的事件,卻是所有人都需要面對的困境。
■〈極地〉
一切早有了變化
冰在水裡延遲著
季節的鋒芒
有些更敏感的沼澤
被鹿群溫暖的腳趾
穿成雪靴
溪流嚮往的
不再是湖泊
湖床抬起許多
未曾捕獲的魚骨
滿天鹽層像灼熱的星
裂開了
冰的背脊
凍土層還給水
遷徙的自由
記憶沿著鹿角
岔出新的死亡
醒來是島
屍體在夢裡著火
土壤裡孕育的病菌
解散了十萬頭馴鹿
和守候雪崩的西伯利亞牧人
狗兒趴上牠最愛的雪橇
他們埋的很淺
世界是一頂帳棚
掛在門邊[1]
■什麼是氣候變遷?
牛津辭典2019年選出的年度關鍵字,由「氣候緊急」(Climate Emergency)拔得頭籌,成為使用度最高的字辭,不僅顯示大眾對氣候變遷的意識提升,更代表氣候危機正在全球發生。究竟氣候變遷是什麼?它是怎麼造成的?對你我生活又帶來哪些影響?
「氣候變遷」(Climate Change)是都市傳說嗎?也許大部分的人都聽過,卻不見得知道它正在發生。這個在聯合國會議的決策中時常被提起的關鍵字,我們真的知道它是什麼意思嗎?[4]
▶氣候變遷是指氣候平均狀態的顯著改變或持續較長一段時間(典型的為10年或更長)的氣候改變。氣候變遷的原因可能是地球的自然過程、外部力量,或者人為對大氣組成和土地利用的持續性改變。
■「聯合國氣候變化綱要公約(UNFCCC)」中「氣候變遷」的定義
「氣候變遷」指「在一段可比較的時距內,所觀測的自然氣候變化以外的氣候特徵,且直接或間接歸因於人類活動所導致的大氣成分改變,而引起之氣候變化」。
▶在此所指氣候變遷專指受人類活動影響的部分,與受自然因素影響的氣候變遷作出了明確的區分[5]。
許多人對於氣候變遷的認識,是從2006年上映的紀錄片「不願面對的真相」(An Inconvenient Truth),得知全球暖化(Global Warming)現象,指的是大氣和海洋中的溫室氣體過量(包括二氧化碳、甲烷、水蒸氣、氧化亞氮),使地球猶如被籠罩在厚厚的溫室中,太陽照射的熱量難以散去,導致溫度升高,引發各種極端天氣如乾旱、暴雨、熱浪等[4]。
■氣候變遷與全球暖化
NASA定義,全球暖化是過去一個世紀地表平均氣溫異常迅速增加的現象;而聯合國政府間氣候變化專門委員會(Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC)於 2018年出版的1.5℃特別報告中解釋,由大氣觀測資料可知,全球暖化指全球地表平均氣溫在30年期間快速增加。
總體而言,全球暖化是地球氣候系統的長期發熱,通常被測量為地球表面氣溫的平均增加。根據IPCC於2013年發布的第5次評估報告(Fifth Assessment Report,AR5)指出,自1880到2012年,全球平均氣溫上升0.85℃,且正以數十年到數千年前所未有的速度發展,此全球暖化的現象極有可能(超過95%的可能性)是自工業革命以來,人類活動(主要是化石燃料燃燒)增加地球大氣中的溫室氣體導致的。而根據「臺灣氣候變遷科學報告2017」指出臺灣全年氣溫在1900-2012年上升約1.3℃,且近50年、近10年增溫有加速的趨勢。
■人為排放的溫室氣體,可能為氣候變遷的主要原因之一
發生氣候變遷的因素有很多,IPCC指出自工業革命起,人為溫室氣體的排放不斷上升,當前已達到最高水平,主要是因經濟和人口增長所造成。
值得注意的是,1750年至2011年間約一半的人為CO2排放是在最後40年間產生,造成大氣二氧化碳(CO2)、甲烷(CH₄)和氧化亞氮(N₂O)的濃度增加到過去80萬年以來最高點。CO2排放約40%留存在大氣中;剩餘的CO2從大氣中移除,儲存在陸地(植物和土壤)和海洋中。海洋大約吸收約30%的人為排放CO2,和水反應產生碳酸導致海洋酸化。整個氣候系統受到各種人為排放溫室氣體的影響,都可能為氣候變遷的主要原因之一[5]。
■全球醫師呼籲:請重視氣候變遷與人類健康的密切關係
地球暖化與極端天氣事件(extreme weather events)例如:風暴、洪水、乾旱、熱浪)逐年增加增強,已嚴重侵害人類生存,乾淨的空氣與水、充足的食物、安穩住所與免於疾病危害等健康生存的條件,都面臨威脅。
因此,世界衛生組織在2008年將「氣候變遷」 (climate change)訂為該年度世界健康日的主題,希望世界各國能重視氣候變遷對人類健康的影響,並且採取適當的因應措施。
根據聯合國跨國氣候變遷小組IPCC 2007年的評估報告,全球平均溫度升高將導致:
(1)部分地區水資源減少及乾旱增加
(2)物種滅絕或遷移
(3)部分地區農作物會減產,而魚類的分佈與產量也會改變
(4)海平面上升等等現象,造成人類飲水、食物取得困難,生態失衡
(5)氣候變化對於工業、居住環境與社會將造成負面影響
(6)更將損及幾百萬人的身體健康
以下針對上述評估報告中提到的人體健康影響議題,進一步彙整出可能造成的重大危機:
(1)糧食不足
(2)越來越頻繁的極端天氣事件將導致更多人因為熱浪、洪水、風暴、火災和乾旱而生病、受傷或死亡
(3)水資源不足以及暴雨會導致衛生環境不佳
(4)熱浪將導致心血管或呼吸系統疾病死亡率的增加、氣喘等呼吸系統與心血管疾病的發生率增加
(5)氣溫與降雨型態的改變會導致媒介動物之地理分佈的改變,造成瘧疾、登革熱、血吸蟲病(Schistosomiasis)、萊姆病(Lyme disease)、蜱媒腦炎(tick-borne encephalitis)等傳染病之散播。
▶提到這,相信你我都已深刻感受到氣候變遷確實與傳染病傳播有著密切的關係。
■氣候變遷與傳染病
研究學者在2008年回顧「氣候變遷與傳染病」對北美洲可能的影響時,曾提到4類傳染病:
1. 「人畜共同傳染病與蟲媒傳染病(Zoonotic and vector-borne diseases)」
病原會因為氣溫升高,而縮短在媒介昆蟲體內的發育時間,增加能夠感染人體的期間;而氣候改變會改變媒介昆蟲與動物宿主的地理分佈與族群數目。
▶例如:萊姆病、登革熱、瘧疾、狂犬病、西尼羅病毒出血熱(West Nile Fever)、屈公病(Chikungunya)、兔熱病(Tularemia)等。
2. 「水媒與食媒疾病(Water- and food-borne diseases)」
某些病原菌在溫度較高時其存活與繁殖較好,而暴雨及洪水將增加病原進入水源的機會。
▶例如:腸道出血性大腸桿菌感染症(verotoxigenic Escherichia coli)、彎曲桿菌(Campylobacter)、沙門氏菌(Salmonella)、志賀氏菌(Shigella)、弧菌(Vibrio)、退伍軍人菌(Legionella)、肉毒桿菌(Clostridium botulinum)、腸梨型蟲(Giardia)、隱胞子蟲(Cryptosporidium)。
3. 「傳染性呼吸系統疾病(Communicable respiratory diseases) 」
冬季氣溫上升可能會減少呼吸道疾病的發生率,但是氣候改變造成空氣污染物的濃度升高會對呼吸道黏膜造成傷害,進而增加感染傳染病的機會。
▶例如:流行性感冒、呼吸道融合病毒(respiratory syncytial virus)、肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)。
4. 「侵襲性黴菌疾病(Invasive fungal diseases) 」
生態和氣象變化會改變當地的土壤生態、水文與氣候,造成侵襲性黴菌持續存在於環境中,並且釋放出孢子。
▶例如:皮炎芽生菌(Blastomyces dermatitidis)、隱球菌(Cryptococcus gattii)、粗球黴菌(Coccidioides immitis) [6]。
■氣候變遷與人類身體健康
聯合國氣候變遷委員會(IPCC)向各國政府提出警告,若不減少排放量,氣候暖化可能透過4種方式影響人類身體健康。
▶「蚊蟲傳播」
氣溫升高提供蚊蟲繁衍的溫床,例如攜帶登革熱的蚊蟲更為普遍,且蚊蟲分布的活動空間比過去還廣[7]。
▶極端氣候將導致「細菌透過水源傳播」
據喬治梅森大學的氣候中心主任莫娜所說,氣候異常易產生短期降雨量暴增,進而引發洪水氾濫,雨水與污水混合,將導致食源性疾病傳播到食物生長地方。
▶「2型糖尿病患者增加」與氣候升溫有關
根據《BMJ護理雜誌》報導[8],2型糖尿病患者增加與氣候升溫有關,但仍需要精確的實驗證明,專家目前推測與棕色脂肪組織有關。棕色脂肪組織在較冷天氣時會燃燒脂肪並產生熱量,反之,氣溫升高會降低這些組織的活性,可能刺激胰島素分泌異常與糖尿病。
▶「呼吸疾病」
最後一點是最直觀的呼吸問題,溫室氣體與化石燃料污染物會在大氣中,產生固體顆粒與液體的混合物,可能侵入肺部與血液中。據《柳葉刀》報導[9],這些粒狀混合物恐降低肺功能及增加心血管疾病(如中風)的風險,該報導統計,全球每年有800萬人死於空污[10]。
全球氣候變遷與人類健康兩者間的關係是多樣、複雜且重要的,極端的天氣更會影響人的健康、安全及存活。許多呼吸道疾病、心血管疾病、腎臟疾病、消化道疾病、神經疾病、精神疾病、傳染性疾病、熱相關疾病、意外災害及癌症等都與天氣變化息息相關。
因此在天氣變化時應提高警覺,隨時掌握天氣動態,留意身體的情況,當氣溫特別熱或特別冷時應小心有無呼吸道疾病、心血管疾病、神經疾病或熱疾病的相關症狀,及早發現不適症狀並及時就醫治療。
而預防勝於治療,臨床醫療人員應了解氣候變遷對於人的影響,具備天氣變化可能造成相關疾病的知識,知道不論氣溫過高或過低時都會增加死亡率,寒冷效應持續時間比熱效應長,並能夠提供病患諮詢和當天氣變化時先提醒病患,尤其是老人及本身罹患慢性病的人更應叮嚀其注意身體情況有無變化,將有助於減少併發症及死亡率。
藉由努力了解氣候變化對於健康的影響,建立預警系統隨時掌握當地最新的氣象動態,以及提升醫療體系對於緊急情況的快速反應,可以減少或避免人體健康遭受天氣所帶來的威脅[11]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎[1] (The News Lens 關鍵評論網)【接地氣的現代詩】顏嘉琪〈極地〉:詩中描述的氣候變遷,顯然不只是極地的人需要面對:https://bit.ly/32PPYbv )
∎[2] 指逾量生理代謝熱能、作業環境因素(包括空氣溫度、濕度、風速和輻射熱)及衣著情形等作用,對人體造成的熱負荷影響
∎[3] (中時新聞網)「氣候變遷與健康」:https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210423000005-260405?chdtv
∎[4] Greenpeace 綠色和平 (台灣網站) 「什麼是氣候變遷?全球暖化的原因?有哪些影響?懶人包一次告訴你」:https://bit.ly/3xmfa7D
∎[5] (行政院環境保護署)「氣候變遷衝擊-天氣與氣候」:https://ccis.epa.gov.tw/know/detail2
∎[6] 飛資得醫學資訊 (FlySheet Med-Informatics) 「全球醫師呼籲:請重視氣候變遷與人類健康的密切關係」:http://vip.flysheet.com.tw:8080/mednews/003/item/115-003-hot.html
∎[7] (Medical Society Consortium on Climate & Health) MEDICAL ALERT! Climate Change Is Harming Our Health :https://medsocietiesforclimatehealth.org/wp-content/uploads/2017/03/gmu_medical_alert_updated_082417.pdf
∎[8] Blauw LL, Aziz NA, Tannemaat MR, et al. Diabetes incidence and glucose intolerance prevalence increase with higher outdoor temperature. BMJ Open Diabetes Research and Care 2017;5:e000317. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000317
https://drc.bmj.com/content/5/1/e000317
∎[9]Cohen AJ, Brauer M, Burnett R, et al. Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the Global Burden of Diseases Study 2015. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1907-1918. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30505-6. Epub 2017 Apr 10. Erratum in: Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):e15. Erratum in: Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1576. PMID: 28408086; PMCID: PMC5439030.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30505-6/fulltext#articleInformation
∎[10] (台灣醒報)「氣候變遷危害健康 IPCC:提防4種疾病」:https://anntw.com/articles/20181015-zjUN
∎[11] (台灣內科醫學會)內科學誌-氣候變遷與人類健康:http://www.tsim.org.tw/journal/jour23-5/05.PDF
➤➤照片
∎[3]
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
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https://forum.nhri.org.tw/publications/
▶氣候變遷與健康:https://forum.nhri.edu.tw/book-106-1/
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星 狀 綱要 在 Facebook 的最佳解答
轉載好文,勇敢面對COVID病毒
張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)
5月14日下午1:21
發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
**文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)
#傳染力:
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。
#什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。
#檢驗:
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。
#Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。
#疫苗:
現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
#疫苗副作用:
常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
#COVID的治療,現在有什麼?
- 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。
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補充
#兒童:
小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦:
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑:
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置:
不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):
在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。
#Ivermectin:
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
#非嚴重COVID病人:
我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).
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#佐編茶水間 #特別企劃 #佐編茶水間三歲慶生特輯
這次為了慶祝茶水間的三歲生日,我們特別製作了 50 Facts about Zoey 的主題,邀請聽眾提出對我或對這個節目的好奇、疑問,上一週,我們已經分享過像是「我小時候的夢想、最糟糕的約會經驗、旅行中遇到的靈異故事」等題材,今天呢,我們一樣會請我的助理兼代班主持 Claire 來主導本集節目,那我們就廢話不多說,分享完接下來的25則提問吧!
你應該有發現我們的片頭曲換了,這次是有請專業設計師 Keno 幫我們精心設計了一個適合茶水間節目風格也符合我們品牌理念的開場曲,雖然設計師本人並沒有要求我在節目中做任何的 Shout out,但我還是想要趁此機會特別感謝 Keno ,也就是茶水間第136集的節目來賓 Keno ,謝謝你把片頭曲作為茶水間三歲的生日禮物送給我們,我自己也覺得 哇!加上特別設計過的開場音效,更有身歷其境的儀式感,如果你自己有 Podcast 節目,並且想要為自己的節目設計出獨一無二的片頭音樂,也歡迎你參考下方資訊聯繫 Keno 唷!
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*訪談綱要*
(這一集以整理所有提問取代時間標註喲)
Q:(提問者軒)覺得工作時要努力表現/領功勞,還是默默做完被安排好的工作?
Q:(提問者雨昕)和朋友經歷過最大的爭執是什麼?
Q:(提問者Nina)怎麼讓自己當個有自信的人?
Q:(提問者唯林)休息日或平日工作結束的休息時間會做什麼呢?
Q:(提問者潔如)請用 6-8 個形容詞描述「狀態最好的自己」
Q:(提問者Vivian)未來有什麼計畫?
Q:(提問者給給)如果你是這個世界的統治者,你會頒布哪三條命令?
Q:(提問者Claire)相信有外星人嗎?覺得自己來自哪個星球?
Q:(提問者Carol)怎麼在這麼多雜事的生活中保持自律和完成自己給自己的每天目標的?
Q:(提問者Ashley)請問你們現在住在哪個城市?最喜歡這個城市的哪一點呢?
Q:(提問者Lemon)做過什麼地獄料理?
Q:(提問者Jane)如果嘗試自媒體5年都無法做起来的話,你現在會是做什麼職業?或是採取什麼行動?
Q:(提問者一弦)在出國旅行的時候,發生過你覺得最有趣的一件事?
Q:(提問者Carol)有算命的經驗嗎?
Q:(提問者木三尼)請問有追過星嗎?因為追星做了什麼瘋狂的事呢?
Q:(提問者Chi)當初沒找台灣伴侶?因為認識先生,才練習英文嗎?才有辦法溝通?
Q:(提問者法國人)請問在美國生活,又是在家工作,妳不覺得孤單嗎?
Q:(提問者小魚)喜歡美國的生活嗎?
Q:(提問者Wendy)當初交了外國男友,爸媽知道你可能要嫁到國外有反對嗎?
Q:(提問者Shelly)最喜歡家裡的哪個角落?為什麼?
Q:(提問者佩霜)最特別的一次旅行經歷?
Q:(提問者媽桑)很生氣的時候會到哪裡去?會找誰?
Q:(提問者Sunny)想知道 Zoey 跟老公結婚前遠距了多久?
Q:(提問者被單)做過印象深刻的夢境是什麼?
Q:(提問者鴨鴨)如果要開一間餐廳,最想賣什麼?
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綱要:
0:01 前集提要
1:03 狼性帶來傷害?自信才是解決的方式
3:11 華人太習慣壓抑情緒,壓到自己認不得自己
3:40 從星盤看出潛力,以及天生帶來的傷口
4:49 佛度有緣人,神愛世人?助人者的侷限
6:13 從星盤看到未來,如何操作?
7:38 心理諮商的運作方式
8:02 命理諮詢看到問題 ,心理諮商打開糾結
10:22「面對」才是一切的關鍵
10:52「當上帝關上一道門,必定幫你開一扇窗」是風涼話?
11:34 如何聯繫心理諮商師,哪裡有免費的心理諮詢?
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參考資料:
Barry Dainton
2001, Time and Space
Brent Berlin, Paul Kay
1999, Basic Color Terms: Their Universality and Evolution
Claude Lévi-Strauss
1995《結構人類學》
Daniel Everett
2011《別睡,這裡有蛇!:一個語言學家在亞馬遜叢林》
Ferdinand de Saussure
2011《普通語言學教程》
George Lakoff, Mark Johnson
2006《我們賴以生存的譬喻》
Immanuel Kant
2007, The Critique of Pure Reason(中譯本:2004,《純粹理性批判》,鄧曉芒/譯 )
Vincent Jacques et al
2007, Experimental Realization of Wheeler's Delayed-Choice Gedanken Experiment
J. M. E. McTaggart
1908, The Argument for the Unreality of Time
1927, Time Is Unreal
John Wheeler
1978, The “Past” and the “Delayed-Choice” Double-Slit Experiment
Julian Barbour
2000, The End Of Time: The Next Revolution in Our Understanding of the Universe
J.W. Dunne
2001, An Experiment with Time
Lee Smolin
2014, Time Reborn: From the Crisis in Physics to the Future of the Universe
Robert Lanza, Bob Berman
2015《宇宙從我心中生起:羅伯.蘭薩的生命宇宙論》
Sebastian Gardner
2009《康德與純粹理性批判》
Steven Pinker
2015《語言本能-探索人類語言進化的奧秘》
陳其南
2001《文化的軌跡:文化結構與神話》
葉蜚聲
2010《語言學綱要》