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🔎瑞士起司理論
偶爾會看到有關製程工廠發生意外的報導
但很少有人會在意外發生後
提到這個災難控制與風險管理的重要理論
今天要跟大家介紹的
就是「🧀#瑞士起司理論」
簡單來說
這個理論是形容意外事件之所以發生
是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞
每一片瑞士起司，代表一道 #防護系統
而起士上那些孔洞，代表 #防護系統的弱點
如果把許多片起司重疊在一起
正常情況下
因為每片起司的孔洞位置不同
所以光線透不過去
但如果所有弱點恰巧 #同時發生
讓孔洞剛好連成一直線
都沒有被攔截下來
那製程危害將可能被釋放
並導致相對應的後果⚠
👩🏫那麼製程工廠
該怎麼用這套理論的精神強化安全管理呢？
你可以透過：
增加起司數量👉防護措施的增設
減小起司上的孔洞👉防護措施管控的加強
只要找出每道防護系統的漏洞設法縮小
並減少每層漏洞排成一列的機會
就可以有效降低重大事故發生的可能性
前民進黨中國事務部副主任張宇韶：「鬼扯什麼乳酪理論，自己教了快二十年政治學，還沒聽說這種87硬拗的見解。你可以犯了前面錯誤自我感覺良好，然後自己發明什麼乳酪理論。」
修但幾勒，宇韶哥，我們幫你科普一下：
瑞士奶酪理論（Swiss Cheese Model），又稱瑞士起司理論。由英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森（James Reason）於1990年提出（不是柯文哲發明的）。
主要概念為：瑞士奶酪在製造與發酵過程中，自然會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊，在正常情況下，每片起司孔洞位置不一樣，所以光線無法通過。只有在少數極端的情況下，空洞連成一直線，光線才會透過去。
指的是意外事件之所以發生，是因每一道防護措施都出現漏洞，最後事件才因此發生。若原先任何一個環節能成功阻擋，整起事件就不會發生。
這次的錢櫃大火事件，很明顯在環節上有相當多值得檢討之處，無論是人為疏失，還是檢核的制度，北市府從來沒有撇清責任，柯文哲市長今天已針對疏失道歉，在昨天的記者會之中，也列出三點檢討改進事項：
1️⃣ 要求加速市府E化，要讓稽查人員帶平板赴現場稽查，減少紙本作業流程。
2️⃣ 將檢查項目一一列出並確認，而不是自由心證。
3️⃣ 未來申請使用執照變更前，必須將該做的額外檢查經建管處確認後才發執照。
我們也呼籲，不要再利用災害事件，斷章取義甚至扭曲原意進行政治鬥爭、謀求個人利益。
奉勸政治人物，要讀書、要尊重專業、要有良心。
#要讀書
#要尊重專業
#要有良心
#ItsScience!
前民進黨中國事務部副主任張宇韶：「鬼扯什麼乳酪理論，自己教了快二十年政治學，還沒聽說這種87硬拗的見解。你可以犯了前面錯誤自我感覺良好，然後自己發明什麼乳酪理論。」
修但幾勒，宇韶哥，我們幫你科普一下：
瑞士奶酪理論（Swiss Cheese Model），又稱瑞士起司理論。由英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森（James Reason）於1990年提出（不是柯文哲發明的）。
主要概念為：瑞士奶酪在製造與發酵過程中，自然會產生小孔洞。如果把許多片起司重疊，在正常情況下，每片起司孔洞位置不一樣，所以光線無法通過。只有在少數極端的情況下，空洞連成一直線，光線才會透過去。
指的是意外事件之所以發生，是因每一道防護措施都出現漏洞，最後事件才因此發生。若原先任何一個環節能成功阻擋，整起事件就不會發生。
這次的錢櫃大火事件，很明顯在環節上有相當多值得檢討之處，無論是人為疏失，還是檢核的制度，北市府從來沒有撇清責任，柯文哲市長今天已針對疏失道歉，在昨天的記者會之中，也列出三點檢討改進事項：
1️⃣ 要求加速市府E化，要讓稽查人員帶平板赴現場稽查，減少紙本作業流程。
2️⃣ 將檢查項目一一列出並確認，而不是自由心證。
3️⃣ 未來申請使用執照變更前，必須將該做的額外檢查經建管處確認後才發執照。
我們也呼籲，不要再利用災害事件，斷章取義甚至扭曲原意進行政治鬥爭、謀求個人利益。
奉勸政治人物，要讀書、要尊重專業、要有良心。
#要讀書
#要尊重專業
#要有良心
#ItsScience!
今天這集的原來是醬，介紹了Swiss Cheese Model的瑞士起司理論，這個理論是用來理解重大失誤為什麼會發生，時常被套用在外科手術，或是其他領域上。而4/26日在台北市的KTV發生了一場令人十分難過的重大火災，在Covid-19疫情肆虐的情形下，我們實在是不需要更多的悲劇。事先就已經想好今天的錄製內容，也沒有想到重大疏失竟然就發生了ＱＱ希望大家都能藉由了解這個起司理論，分析錯誤的根源，進而避免同樣的錯誤下次再次發生。
時間表：
0.聽眾留言 01:00
1.瑞士起司理論介紹 04:30
2.重大錯誤的四大階段 06:34
3.英文工具包索取 11:55
https://forms.gle/NbGKmUpfsvWZqSnw9
4.自身經驗舉例 12:48
5.如何避免錯誤發生的四個方法 15:00
6.如何面對失敗的兩個提醒 18:14
你覺得瑞士起司理論怎麼樣呢？還是說你也有掉過錢包這種蠢事嗎？歡迎留言或是用以下方式讓我知道喔～
我的信箱： medsoundtw@gmail.com
我的IG：medsoundtw
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瑞士起司理論 在 除了起司理論我還發現組織缺失- 看板medstudent - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
※ 引述《super1314159 (你有多久沒看台灣團體了?)》之銘言：
: 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每
: 一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.
: 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任
: 何一個環節做對, 事件就不會發生
: (以上擷取自網路)
: 相信各位在醫院這麼久
: 應該都多少聽過這個什麼起司的東西了
: 那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？
: ==
: 1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order
: ↘
: 2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備
: ↘
: 3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁
: ↘
: 4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT
: ↘
: 5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓
: ↘
: 6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」
: 還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆
: ↘
: 7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓
: 錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的
: ==
: 以上。
: 可能還有一些細節就省略掉
: 回頭來看
: 如果在任何一個環節有做好控制的話
: 可能事情就不會鬧到現在這麼大
: 甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的
: 不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？
: 我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下
: ㄎㄎ
引用劉醫師的描述:
我那天是留觀夜班，剛轉送一床病人去ICU，回來後正在整理小夜VS交班的病人，處理
一些order，陳姓檢傷護理師進來，口氣沒有很好的要我接下一個病人，但我沒有任何的
不悅，告訴她說，學姊不好意思我還在處理之前的order。
我跟陳姓檢傷護理師的對話內容：
護理師：你為什麼還沒坐在診間看病人，我要assign病人給你了！
我回答： 學姊不好意思我先處理一下留觀病人
護理師： 你在診間也可以處理留觀病人！
===================分隔線=============================
就在下所知 中榮留觀夜班的任務就是顧那留觀的 10~15床
有些急診病人是姓盧的
對於初出茅廬的醫師來說 要顧好就不太簡單
殊不知陳大護理師指派他看 工作範圍以外的病人 (診間)
=> 為何一個急診檢傷護理師可以調派人力???
如果士官長可以指揮調派鄰排的士官長 或是班長
那不是亂了套嗎??
從這點看來 我更覺得劉醫師加倍的委屈
如果是一位顧1~10號的護理師
出現一位路過的醫師叫她接 第12床的新病人 這樣可以嗎!??
又倚老賣老的叫學妹 你為什麼不快點去接
然後吵起來以後
還叫學妹要道歉
這像話嗎 這些督導高層
還有沒有組織概念
還有沒有道德觀念
醫療是打組織戰
沒有組織就會一片混亂
希望中榮高層好好檢討越級指揮的士官長
不然
唉 哥也是中榮出來的 哥一陣哽咽說不下去了....
--
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