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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

＃神父的鹽
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環南市場爆出累積確診２２例，分別於５／２５有３人確診，５／３１有２人、６／６日１人、６／８日１人、６／１０日１人、６／１２日１人、６／１１日１人、６／１２日１人、６／１３日３人、６／１４日２人、６／１８日３人、６／２０日２人、６／２１日１人．
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環南市場是萬華的大型市場，或者說，是北台灣最大的家禽零批場，只要是萬華人，沒人不知道這個地方，無論是做生意的還是一般家庭，都來過這裡買菜．
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令人驚訝的是，當萬華人陷入一片恐慌之際，ＰＴＴ柯糞的反應是，「累積確診」不對，怎麼可以把５／２５日算到今天上，這是在製造恐慌，實在讓人無言．
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看來，柯糞們是把過往以來至今累計的確診數，全都算在５／２５日頭上了．
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柯文哲曾說過，確診數要看趨勢，５／２５日不過３人確診，從６月到現在，累積的２１人數字，幾乎每天都在發生，直到前天，都還有人確診，ｐｃｒ是有延遲的，這些數字，都還在通報途中．
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所以不是什麼「拿過去的數字算在今天的帳上」，而是「今天的數字跟過去一直有關連，不曾停止」，同一個地方，一直不斷出現確診數，就代表那個地方仍然有隱藏的傳播鏈，只是還沒被發現，尚未大爆發而已，神父希望，柯糞不要跟柯文哲一樣，士林長照了４８確診３死，他才學到了一課，恩，原來武漢肺炎是有潛伏期的．
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而別忘了，北市府只有在６月９日、１１日、１８日三度出動快篩隊到環南市場快篩，共篩７８０人，有２人確診，但快篩率僅占攤商工作人數２８００人的２８%．
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環南市場和北農有密切往來，原本排６梯次篩檢，剩３次，後面梯次的攤商篩不到，自治會長要求全都篩，市政府竟回「要支援打疫苗」．
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有攤商排了３次隊，才找到自己的名字，市場處的回應是，
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「快篩不是每個人都有，是攤位抽幾位出來做快篩，沒有你的名字，就自己去外面做快篩．」
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在萬華環南市場的確診趨勢，就是一直都有人確診，內部有許多隱藏感染源，ａｎｄ，柯文哲所謂以打游擊戰的方式，殲滅感染源，原來就是打到一半，跑掉，然後當作這地方沒事，他已經做完該做的事了，感染源被殲滅了．
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沒記錯的話，６／１９日，柯市府關掉了剝皮寮快篩站，黃珊珊稱「萬華已不算是熱區」、「剝皮寮將設置這段抗疫過程紀錄，讓民眾知道萬華非常努力地在這場戰役中讓疫情降下來，功不可沒！」北市府則說，「在北市不斷努力下，萬華的盛行率已經明顯下降，證明當時的決策相當正確而及時．」柯文哲親赴現場，致贈醫院和醫護感謝狀，然而，後頭斗大的紅布卻相當刺眼，「謝謝柯市長、黃副市長，剝皮寮快篩站功成身退．」不知道是要謝謝醫護，還是謝謝他們自己，彷彿萬華的疫情已經終止，防疫馬到成功，一切歌舞昇平．
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然而，同一時間，環南市場仍然出現確診，北農的群聚正在發生，然後是士林長照機構，差不多就是烈火正在熊熊燃燒時，一群人卻聚在外頭開營火晚會，他們高聲慶祝，屋內的火災已經平息了．
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這令人想起中共的防疫模式，疫情蔓延之時，馬照跑，舞照跳，當確診數不斷攀升，卻稱疫情「可防可控」，要人民「相信政府相信黨」，然後開始「武漢加油」，各種「抗疫英雄」出現，最後，直到現在，中國面對各國的質疑，居然大喊「武漢團隊應該得諾貝爾獎」．
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他們看似在激勵武漢人，同理武漢人，實際上，是在遮掩真相，逃避自己的責任，要武漢的人們擱置懷疑，相信疫情已經結束了，問題已經解決了，不准抱怨，不要有聲音，於是武漢人的痛苦和懷疑，全都隱沒在一群正能量的打氣聲之中．
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越打，越洩氣，越加油，越鬱悶，當所有人堅信問題已經不再發生，真正受苦的人，卻無法發出聲來．
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所以神父說，萬華人，不要窮到只剩下打氣加油的聲音，不要冤枉到被各種滿溢的糖蜜，堵塞自己的嘴，那不是歌頌，是毒藥．
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那不是疫苗，是安慰劑．
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不要把自己的安危，和政客的利益掛在一起，任由他們代替你說話，任由他們來詮釋你自己，儘管那可能是好聽的，看起來和你站在一起，為你打抱不平，事實上，是為了掩飾自己的錯誤．
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每一種話語，都有兩種意涵，而那背後，往往都別有深意，說著「功成身退」，其實是「功在他，資源可以撤了」，當剝皮寮撤的當下，前幾天無論在環南，還是北農，篩不到的都會叫你自己去篩，你自己去篩，去哪篩呢？去剝皮寮，然後就關門了，這顯然是第二十二條軍規，全世界沒有快篩站是只做３６天就「功德圓滿」，沒有一個確診數破千的區域是３６天後「不再是熱區」，沒有病毒還在潛伏的時候，疫情還沒穩定的時候，就說要撤走，因為「附近商家和居民認為生意受影響，連署希望遷走快篩站．」然後市府「從善如流」，這些打蛇隨棍上，就是欺民眾不懂而已．
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快篩站，就是疫情嚴重之處的眼睛，因為快篩的邏輯，就是在風險處高的地方，才準確，才能避免偽陰偽陽的問題，就算疫情緩和了一些，這個眼睛仍然必須監看著，避免再度爆發，如果為了附近人的生意，觀感，就可以當作撤掉的理由，這就好像生病的人撤掉了自己的眼睛，以為看不到，就沒有事了，為了眼前的蠅頭小利，犧牲整個萬華的安全．
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而有趣的是，剝皮寮將轉型為疫苗注射站，這是令「撤站」難以反駁的，環南市場快篩篩不到，也是因為「要支援打疫苗」，你不但不能反對，還得點頭贊同，因為打疫苗是好事阿，但是快篩還是要做啊，用好事來掩蓋壞事，一向都是柯市府的意圖．
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後來我才知道，為什麼柯文哲整天嚷嚷著要疫苗了，因為打疫苗這件事，是最沒有成本的防疫方法，什麼都沒做，就喊著「打疫苗」，好像已經做了什麼一樣，不斷的要疫苗、索取疫苗，還可以掩蓋自己製造的問題，就連北農和市場處，別人問他，有做什麼防疫措施？呃，有阿，我有爭取疫苗，出一張嘴就行了．
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此種賊頭賊腦式的防疫，上行下效，當柯文哲終於說出了新戰術，「北農爆發群聚確診，４０００人若要每週快篩可能太慢，因此全部抓去打疫苗」，稱這是「暴力處理」北市爆發士林長照機構群聚，接下來的戰略，就是「將太難處理的就先打疫苗」，把疫苗當成治療劑，這就像內射了以後才開始戴保險套一樣，疫苗產生保護力是在兩周後，就算打了再多人，也沒辦法遏止當下的傳播鏈和已經得病的感染者，當這個戰術動到了遊民身上，遊民也要優先打，就可以知道，這不是在打疫苗，而是在打麻醉劑，柯文哲施打在眾家媒體和市民腦中，產生了「阿北很會做事」的幻覺．
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打疫苗，是不能阻止當下正在傳播的病毒，只有快篩、疫調、匡列、隔離，才能阻止傳播鏈，在北農事件爆發前幾周，中央曾經要求北市府在北農設置快篩站，柯文哲的理由是「剝皮寮快篩站就在北農旁邊，所以才不設．」他說，自己是醫學專業人士，行不行他很清楚，旁邊就有快篩站，直接帶去剝皮寮做就好，沒有必要口水．
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這本身就是在吐痰，又是一個瞞天大謊，剝皮寮和北農，一個在北，一個在南，相隔將近３公里，走路要半小時以上，而你自己就說北農的人來自全台各地，請問不設快篩，走路到剝皮寮，是要給鬼篩嗎？關了以後，出事又把剝皮寮團隊調到北農去，這不是在自打臉嗎？有何專業可言？
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中共模式的防疫，並不適用於台灣．
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所謂中共模式，第一，就是口號式的防疫，無論是什麼冷區殲滅戰，熱區圍堵戰，同心圓掃描，精準疫調追殺，再給我一個月的時間台北做得到清零，這些都是在務虛，而不是務實，當市場處或北農，都開始柯文哲化了，別人問他做了什麼，他們說，我有畫同心圓阿，這就跟當初美中台三角型差不多，都是在麻痺大眾，我都處理好了，這裡已經安全了．
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於是放任著疫病不斷蔓延，傷口不停潰爛，問題不停惡化，人們卻當作沒這回事，因為他說，他已經做好了．
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近來，有一位ｓ小姐接受政論節目的訪談，她說，她媽媽在北農工作，是個派遣工，然後，突然有天，她周遭的正式員工突然都不上班了，她以為是請假，於是她向往常一樣繼續包著蔬果．
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主持人問ｓ小姐，沒有人告訴她，那些人都已經確診了嗎？ｓ小姐氣憤的說，沒有，都沒有人說，她媽媽就繼續包著蔬菜，直到有天，發燒了，她覺得很不舒服，但是包裝很大量，需要有人做，她休息一天後，又回去工作，後來真的不行了，就躺在家休息，直到她的父親有天跌倒，送到醫院，然後，父親和母親都確診了，包括她的姪女．
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她越說越氣憤，直到主持人問，她的爸媽現在怎麼樣了，她的聲音才垮了下來，說，爸爸已經過世了，十天後就過世了，然後２４小時就火化掉，也見不到最後一面．
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她的聲音很令人動容，那是從最堅強到最脆弱的那一瞬間，她說，這個病毒是專門欺負老人家的．
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她的媽媽同事確診，她並沒有被告知，等到染疫後，也沒有人來做疫調，公司也沒有一通電話過來，彷彿她媽媽不存在一樣．
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更讓人無言以對的是，她媽媽的其他同事打電話過來，說端午節可以過來拿粽子，他們才知道，原來她媽媽確診了．
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她問公司現在怎麼樣？她的同事回答，沒有什麼事發生，就像以前一樣營運著．
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就像一個巨大而無視生命的機器一般，當有人捲入齒輪縫中，它看見了，無語，然後繼續轉動，發出嘎茲嘎茲的聲響，彷彿只是捲落了一小片鐵屑一樣，這一個被包裝得好好的芭樂，這一個，被隱藏得很好的，負責供應大台北蔬果的生命線．
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台北人，這就是真相．
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同樣的情況，亦發生在台北各處，環南市場有攤商的女兒確診，父母照常去擺攤，市府沒有匡列，沒有篩檢，所幸自治會主動請他篩檢，然後他們自己消毒三天－這跟市場處說的每天都有消毒完全不同．
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這發生在６月２０日的通報，抓接觸者、篩檢、消毒，全都是民眾自己來．
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士林長照機構，６月８日出現確診者即通報，９日機構自費快篩，篩出一位確診者，衛生局僅在電話一端遙控指示．
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１２日出現第三位，１４日發現事態嚴重，開始進駐．
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荒唐的是，台北市知情後卻不做疫調、隔離、全院快篩，只有要求落實分艙分流、加強清消，事後卻指控機構隱匿，稱該機構並沒有通報、清空住民和清銷．
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他好像把自己應該做的事，直接轉嫁到對方身上，這令人想到台北市政府之前發新聞稿直接指控萬華基層醫院卸責一樣荒謬，這幾乎成為了他們的ｓｏｐ，惡人先告狀．
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他們似乎也根本忽略了他們的指令不可行，一個機構根本沒有辦法也沒有能力獨自處理一個群聚的疫情，他們好像在幻想，「恩，什麼都不做，他們自己就會變好」，他們只要像個客人一樣，在旁邊點餐提出需求就好了，分艙分流，長照機構沒有空間，分人照顧，沒有人手，接觸者需隔離，恩，去哪隔離？這些躺在病床上沒有自理能力的人誰管？這應該是公家機關要介入的事情，卻沒有積極介入處理．
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長照機構說，
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「衛生局甚至有要求長者們自己去快篩站，但長者都插管了，根本無法去快篩站，我們已經等了好多天了！」
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然後所有住民的肺，像花火一樣，被點燃，噴發，喘息，咳嗽．
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更慘的還在後頭，副市長黃姍姍居然說，「北市衛生局全面接管未耽誤任何時間，全程都有向家屬說明，開說明會，無人有任何不滿．」
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家屬出面痛斥，黃珊珊說謊，根本沒有說明會，他們很不滿．
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防疫，不能靠精神勝利法，烙的狠話一次比一次還狠，想的方法如此天馬行空，應該腳踏實地去做的，卻不必去做，柯文哲口中的每一次殲滅、殲滅、再殲滅，由副市長複頌，殲滅不了病毒，卻殲滅不少台北人．
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防疫，也不是靠自我安慰，我常說，這社會氛圍有點奇怪，不是極度悲觀，就是極度樂觀，極度悲觀以後轉變成極度樂觀，這是不正常的，引用一個瘋子當作是哲學家的話語，絲毫不查的媒體，傳遞自身自私的渴望，前幾天，還看到各大新聞台引用柯文哲的話語，說可以解封了，這是一種依據，市長說他會清零，可以開放電影院和美術館，呃，市長說，台北清零沒問題，麻煩的是同島一命，病毒會從外縣市進來．
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我說，這媒體再怎麼不正常，或想解封想瘋狂了，或是缺乏編輯台，也不用如此，諸如此類的同心圓（其實是匡列）、冷區殲滅戰（其實是疫調），熱區圍堵戰（其實是篩檢），真的不用如此不學無術，不斷地放送這些柯學名詞來說得煞有介事，愚弄大眾，做為媒體，作為市長，請試著說人話，人民聽得懂的話．
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第二種中國的防疫模式，就是剝奪你的認知，試圖掩蓋真相，使異議者、吹哨者禁聲．
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柯文哲說，他對「北農群聚」這個用法有意見，他說，北農是陸陸續續感染的，不是群聚，北農組成不僅是萬華人，還有北北基，外縣市的人，不一定是在北農感染的，不要說北農群聚感染，沒那麼嚴重．
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當我們不能說，群聚是群聚，取而代之的，就更多群聚，士林長照群聚，北藝工程群聚，環南市場群聚，群聚的概念被脅持了，群聚並不存在，如此一來，就是把群聚當日常，人們習慣各種各式各樣的群聚，就像看到小貓在街頭巷弄裡展開貓的聚會，小鳥聚在一起歌唱，那不是群聚，是美妙的交響樂，是城市的共鳴，關於病毒的和歌．
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當我們不能說，萬華是破口，很快的，整個台北都成為了破口－很不可思議的，北農、環南市場，都在萬華裡，當市長說著萬華不是破口，副市長要求別人道歉－破口消失了嗎？沒有，一個接著一個冒出來，為何？人們被鼓動否認事實，當作一種同情和維護，事實上，是被蓋布袋，在裡頭被悶殺，你要求他們做一點，恩，基本的事，他卻詫異地回答，我已經幫你制裁了污辱你的人了阿？當人們提出一點質疑和真相，他們說，你在污辱萬華．
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於是在各種群聚爆發的現在，一隻柯糞在市長臉書留言「謝謝阿北沒有拋棄萬華！」
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這是比悲傷還悲傷的故事，你的萬華不是你的萬華．
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當你不能說，「我講一個比較慚愧的，其實全國２０幾個縣市民眾，現在是一起陪雙北在坐牢．」這位市長便開始指控，病毒都是外縣市帶進來的，北農的確診者都是在外縣市感染的．
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於是北農被圍堵起來，變成不能碰觸也不能介入，不能評論也不能被認知，一種難以言喻的地帶，裡面的人惶惶不安，外面的人罵聲連連，但是那個地帶是模糊的，我們不能定義，也不能清楚裡頭發生什麼事情，因為，不嚴重．
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這不是在圍堵疫情，是在圍堵其他人的嘴．
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萬華人需要的，不是在安危傾頹之間，強迫你堅強；不是在虛弱的時候，讚嘆你功不可沒；不是在你不安之時，欺騙你一切歲月靜好．
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萬華人需要的是，不要失去自己的感知，讓自己的危機意識被麻痺，不要讓真實隨著虛偽一同腐蝕掉．
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用偽善和同情與同仇敵愾，來掩飾一群人的腐敗．
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在防疫之中，要避免的，是公正世界偏誤．
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「這個世界對我是公平的，壞事不會發生在我身上，若是別人發生了壞事，一定是他自己做了不好的事」．
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後段，會造就檢討被害者，前段，「別人的不幸不會發生在我身上」，則會造就一股莫名的自信，越到了危險的地方，越想像自己是安全的，屬於一種「擱置懷疑」．
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為了成就這種「公平」，開始對每件事展開極度樂觀的想法，於是明明處於險境之中，卻還要完成一種「我執」，做跟平常一樣的事，或者是，去做你平常根本就不會去做的事，讓自己處於風險之中，也正因為完成了這種執念，每一個僥倖的心態，都成為了對自己的公正世界感到祥和的平安符．
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越危險，越安全．
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度過每一個危險，讓自己更加危險，更感到安全，這是在測試這個世界，屬於一種極度的自私．
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我們樂觀的假定，別人總是安全的，他們有能力，可以維護自己的安全，而這份假定，並非出自於同理，而是來至於自私，對方的安全建立在必須使我優先安全的想像上，換句話說，對方是為了我們而存在的，我們主動消除了對方真正的存在．
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當你看到報紙上的市場爆發了感染，儘管你很常去，我們會在看到當下篤定的說，「不對，我一定是安全的．」因為我去的地方是他邊緣的角落，儘管爆發感染，我去的地方，也一定是幸運的不帶有病毒的角落．
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或者，我們會簡單的去否定感染，想像那並不是真的感染，事情並沒有那麼嚴重，接著，我們會去否定別人去辨識他，當有人指出感染源，我們會抓著對方的手說「不對，那個地方並沒有感染．」
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這個公正世界觀偏誤，放在個人身上，是可以理解的，放在牽涉他人福祉的公職身上，是不可理解的．
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所以，士林長照，對方通報了，但我想，「事情一定沒有那麼嚴重」，其實是「它必須不嚴重」，這是為了我自身的幻想，我堅信機構會處理的很好，他們會自己分流，分艙，他們會自己隔離，他們會自己篩檢，他們要自己出錢做ｐｃｒ，這對應的是一種幻想，「那個地方不會有病毒，不會爆發感染」，當這個幻想破滅後，對方根本沒有能力自己處理好自己，我們就會轉而破口大罵．
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北農的事件，剛開始確診１８名員工，北農說當中有所謂的「人力公司派遣員工」，不能算是台北農產的員工，他的視野，基本上就把某些人排擠出去，沒有真正的蘇格蘭人，萬一他染疫，他就不是蘇格蘭人．
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這和柯文哲將北農確診者，區分為台北／基隆／新北是一樣的，他說目前為止確診的人台北市占不到一半，新北市、基隆市的一大堆；他說，疫調時他發現跨縣市疫調是一個問題，因為感染者戶籍不在台北．
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最後得出的結論是，「因為人員感染後來到北農上班，可是其戶籍不在台北，所以在疫調時，他們發現這種跨縣市的疫調，是一個問題．」
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當他的疫調只侷限在台北，剩下的，就不關他的事，是他們自己的事，他從頭到尾，都不認為北農有爆發群聚－至於散出去會怎麼樣呢？假定他們都是安全的，他們會自己保護自己，或者不會那麼嚴重，這就是「壞事不會發生在我們身上」，採取的抉擇，當其他地方縣市拼命匡列自身和北農蔬果市場相關的對象，他卻當作這些人都不存在一樣，不屬於這裡，明明用常理來看，「擴散全台」這個更大的風險，無視，以至於產生跟正常情況完全不符合的判斷．
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環南市場也是相同的，只篩檢了３分之一的人，剩下的人呢？他們也是攤商，他們也繼續在市場，然後，仍然不斷持續出現確診，但這不重要了，我假定了「這樣就安全了」，「他們必須是安全的」，於是問題持續到現在．
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當風險存在一定的範疇，人們會正視他，測量他，並試圖解決，但當風險超過了一定的範疇，人們自然而然產生了防衛機制卻是，恩，那不會發生，我認定他是安全的，我假裝他是不用理會的，因為「去想會變得很麻煩」，「事情會變得很嚴重」，於是，採取的不是面對，而是逃避，不是行動，是停止行動，這是為了「繞過危險趨近於危險」，產生的，不理性的思維．
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當問題放著，自然會消失，隨著時間過去，就會被遺忘，直到災禍發生，徵兆開始出現，這樣不理性的思維，採取的是否定事實，或者是，責怪所有企圖破壞這個和諧想像的因子．
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當我指著每個破口，覆蓋以安全，我們下意識地認為，他會自然而然的轉變成安全，但是現實往往並非如此，問題放著不管，只會越來越大而已．
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這也是為什麼當危機尚未解除，卻想像危機不會發生，一切都很安全，沒有什麼，是比這更危險的一瞬．
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這是一座認知的棺材，而台北市長將他抬進了台北．
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神父建議，中央指揮中心，趕緊介入台北，等到棺材板打開，那就來不及了，我說的白話點，請陳時中取代柯文哲指揮台北的防疫工作．
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我想，這不只是台北人的願望，也是台北衛生局、疾管科，殷切的盼望，每個人心中都有顆大石，儘管不能說，但心理都知道答案是什麼，他們士氣嚴重低落，他們舉步維艱，他們害怕被市長臭罵，恐懼的心已經蒙蔽了他們的雙眼，綁縛了他們的行動，他們僅學著自保，回溯到避罰服從取向的嬰兒，這讓他們不敢也不願去看那些危險的地方．
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防疫是在和時間作戰，每一分每一秒，病毒都在蠢蠢欲動，稍一不慎，就是歷史的重演．
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而我們的市長，似乎回到了原點，依舊還在嘗試錯誤中學習．
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但是，這樣的學習和實驗背後，都是試圖呼吸的生命．
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請指揮中心介入台北的防疫工作，唯有如此，防疫工作才能重新啟動，萬華，台北，台灣，乃至於台北市長，才能獲得救贖，ＢＲＯＴＨＥＲ．
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#臺語影片示範 #口罩 #洗手　最近疫情不穩，我們還是發現許多長輩和老人家，口罩戴反或是上下顛倒！為了以臺語為母語，及大齡族群，我們拍攝台語示範影片，隨著新冠肺炎的疫情又漸趨升溫，今天宜婷跟培樺，就要教你正確戴口罩以及洗手的方式，也要告訴你什麼時候該戴口罩，什麼時候又該勤洗手喔！🔜🔜 #分享給需要的人和長輩知道
　　
#神經嗨嗨台語影片系列 是神經很有事團隊為了，以臺語為母語，及大齡族群製作的系列影片，我們希望透過「全臺語解說，大字幕，放慢解說速度」這些細節的調整，將重要的身心健康價值，傳遞給需要的長輩和您，期待您的支持！
　　
　　
#神經很有事團隊的防疫正能量
🎬🎬這個影片，想讓你了解：
🔸戴口罩的正確方法及時機。
🔸脫口罩的正確丟棄程序。
🔸勤洗手的正確方式及時機。
　
　　
#影片大綱
🔸戴口罩的正確方式（含口訣）
▫開：打開口罩包裝，檢查有無破損。
▫戴：兩端鬆緊帶掛上耳朵，鼻樑片固定在鼻樑，口罩拉開至下巴
▫壓：輕壓鼻樑片，讓口罩與鼻樑貼緊
▫密：檢查口罩上下左右是否與臉部服貼密合
🔸脫口罩的正確丟棄程序
▫雙手不要接觸口罩表面
▫直接將用過的口罩丟入垃圾桶
▫或是朝外對折捲起用衛生紙包起回家再丟棄
🔸戴口罩的正確時機
▫有發燒、咳嗽、流鼻涕等呼吸道症狀時
▫進出醫療院所時
▫出入通風不良及密閉空間時
▫有慢性疾病的患者
🔸勤洗手的正確方式（含口訣）
▫內：搓揉雙手掌心內側
▫外：搓揉雙手手背
▫夾：搓揉雙手指縫
▫弓：將手指頭弓起，搓揉指節與指背
▫大：搓揉雙手大拇指以及虎口位置
▫力：將手指頭立起搓揉指尖位置
▫腕：搓揉雙手手腕位置
🔸勤洗手的正確時機
▫吃飯前後
▫如廁前後
▫進入醫療院所前後
▫咳嗽、打噴嚏之後
▫接觸嬰幼兒及免疫力不全的人之前
　　
　　　
主講 ：賴宜婷。 王培樺
內容腳本 ：賴宜婷。王培樺
導演： 黃詠荃 。 汪雅惠
後製剪輯： 黃詠荃。謝劭玟 Festiva Hsieh
　　
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#關於鄭淳予醫師
主治專長的項目有 : 頭痛 | 疼痛、暈眩、失眠、腦中風、肩腰背痠痛、神經痛、手足麻木無力、失眠、巴金森氏症、失智症、記憶力退化。

#國際頭痛年會講者-偏頭痛與腦心血管功能異常
#國際腦心血管疾病年會講者-腦靜脈逆流與循環功能分析

#現任
- 陽明大學腦科學研究所 博士
- Cheng's Neurological Clinic 主治醫師
- 台北榮總神經醫學中心 神經內科 兼任主治醫師
- 獲 2014 年國際神經血管疾病學會 年輕研究者獎
- 台灣神經科專科醫師
- 台灣神經重症加護專科醫師
- VidaOrange生活報橘 專欄作家
- ETNEWS健康雲 專欄作家
- 風傳媒 專欄作家

#經歷
台北榮總神經醫學中心 神經內科 主治醫師
振興醫療財團法人振興醫院 神經內科 中風中心 執行長


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