【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
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【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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明天(7/26星期一)有一場「露營場合法化爭議協調會」。想來想去,趁著搭高鐵,還是想把心裡話寫出來。
說實在的,我的心裡很不舒服。因為,總是把破壞國土的污名以及必須守護環境的大帽子扣在「原住民族土地」身上,是莫名且不正確的。
露營場合法化的討論從2016年開始,我來到立法院,去年5月,原住民族露營協會,為著「想被合法納管」來到我的辦公室陳情。經過我辦多次的參與部會開會、以及質詢,感謝交通部終於願意承擔「作為主管機關」,並且應要求確實在 去年11月將「開放農牧用地和林業用地設置露營設施的修法建議」提報給行政院。
直到今年3月5日,我與張廖萬堅、蘇巧慧、何欣純委員召開「露營場法制化公聽會」,我也特別訴求相關單位「加速修訂非都市土地使用管制規則」、「於合法範圍內適度給予露營場設置於環境敏感地區之彈性」,積極協助原鄉露營產業發展等事宜。
3月26日的質詢中,交通部林佳龍部長終於說出「非都市土地使用管制」將修訂,面積1公頃以下的露營場將由交通部納管,預估全台有7成營區可據此納管。
終於!在有條件的規範下,露營區納入合法管理,我們終於可以保障消費者的安全與權益了!這才是政府負責任的態度!
在這個時候,有人跳出來質疑「不應無條件合法」?怎麼會呢!不就是想要將這些所謂的汙染水源、佔用國有地、不該存在的地方來「訂定規範、納入管理」嗎?難道就讓這些不合法繼續存在、視而不見、放任業者、輕忽消費者的權益嗎?
我在上週三(7月21日)親自到交通部參加「非都市土地使用管制規則第六條附表一及露營場管理要點修正第二次研商會議」,聽到會議主席陳彥伯次長說:「我們現在要做的是解決問題」,我覺得很欣慰。
會議中我也很坦白跟大家說,光是一頁「非都市土地使用管制規則第六條附表一:各種使用地容許使用項目及許可使用細目表」,我從去年就看到現在。
我提醒:也許是因為表格欄位「需經許可」、「免經許可」,弄得外界產生文字上的誤會。以為免經許可,就是不需要有任何審查條件,外人哪裡知道這個字義代表「取得進入審查的資格」?!尤其是附表的「附帶條件」欄位,每個部會表示意見,就把它寫進去,殊不知訂定的管理辦法中,本來就有各種現有法令的要求!
我說如果一開始比照農牧用地中的休閒農業設施,在附表中不列需經或免經許可之項目,而在附帶條件中載明:「本款應依露營場管理要點規定辦理,並限經…..。」也許就能定睛在「主角」,也就是「#露營場管理要點」,關於審查條件、作業程序需有清楚且一致的規定,讓相關業者及行政機關都有辦法可循,進一步解決非法的亂象。這是大家的初衷,也是政策期望達到的美意,不是嗎?與其囿於一個表格的體例爭執不休,何不好好的訂定管理要點!?
#我確實可以理解大家對政府的不信任,愈是如此,行政機關應該把免經/需經的流程、成本效益詳列出來,有責任讓大家清楚,並且做出完整的制度引導縣市政府做好管理,才是中央主管機關的責任。
我非常不願看見,長期以來大家的努力,因為片面的誤解而被糟蹋、犧牲。再次聲明,重點在於「露營場管理要點」,不是附表的文字,我們期待訂出夠前瞻、夠成熟的規範,讓露營產業管理制度更健全、更完善、更具國際性,達到「#在地產業發展」、「#國人旅遊衛生安全」以及「#生態環境保護」的三贏局面。
一件事要做好,真的會遇到很多磨練。期待明天的協調順利!
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