【文獻閱讀】~ 快速上升到海拔3500公尺以上的高山症預防用藥劑量
今天是軍人節,來點和軍人有關的高山症研究吧⋯⋯
這篇是今年3月的文獻綜述(review article),想解決的問題是對於軍隊或是急難救助人員,常常因為任務需要,一下子會到高海拔活動;如果要預防急性高山病(acute mountain sickness, AMS),使用丹木斯的劑量要多少才夠。
先說結論好了,文獻中建議,如果你要快速上升到3500公尺以上的海拔,預防性藥物劑量要在500毫克~750毫克/天。(目前市面上一顆丹木斯為250毫克,所以就是一天要吃2~3顆)
* 平常我們休閒登山,使用丹木斯的預防性劑量為:上升至2500公尺前12小時開始投藥,每12小時125毫克,也就是12小時吃半顆。
**所以一般人應該不會用到這樣高的劑量!畢竟沒有幾個人會早上起床後,一時興起,晚上就在奇萊北峰看看銀河吧⋯⋯XD
而且這樣吃很容易出現丹木斯的副作用:「過度換氣」,就會有手指、腳指末端麻麻的,甚至會有對於碳酸飲料的味覺異常(沒錯,如果你吃了丹木斯,在高山上覺得喝自己辛辛苦苦背上來的可樂,味道怎麼和平地不一樣,不要太驚嚇⋯⋯)
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最後再碎碎念一下,希望不要剛開學就停課呀!對,我說的就是今天這例突破性感染後,傳給家中小朋友,又去上課的事情。
大家記得即便去爬山,在人多的休息點,或是和山友擦肩而過時,都記得把口罩戴好唷!在山區用餐時,也儘可能自備,不要共食,保持社交距離,減少邊吃邊聊天。畢竟沒人想害到一樣愛山的朋友,更沒人想再回到三級警戒的日子。
(偷渡這段在中間,有人會看到嗎?好奇統計一下,有緣人話個蝦)
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〖文獻來源〗
Toussaint, Claudia M., et al. "Altitude, Acute Mountain Sickness, and Acetazolamide: Recommendations for Rapid Ascent." High Altitude Medicine & Biology 22.1 (2021): 5-13.
http://doi.org/10.1089/ham.2019.0123
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【登山醫學】登山睡不著怎麼辦?
阿鯨上山也會吃 #安眠藥史汀諾斯
該藥物為管制藥物
❗️可能會有夢遊失憶的副作用
(大概用藥後入睡前1小時容易發生)
如果有使用記得提醒一下隊友
萬一半夜出去上廁所太久沒回來要注意一下
有可能出去夢遊了😂😂
#用藥一定要先諮詢醫師
在平地就要確認自己的副作用反應
避免高山發生更多狀況
❗️如果太晚用藥又沒睡飽(每人狀況不一定)
起床可能會有昏沉沉記憶模糊的狀態
也務必要小心要算好時間吃藥
⛔️女生也要注意該藥物也曾被作為迷姦藥
❗️請注意自己人身安全防人之心不可無
⛔️一般常見的抗焦慮藥物-安邦(粉紅色的)
是屬於BZD類藥物也有助眠的效果
但可能降低血氧不建議在高山使用唷
-----以下為陳崇賢醫師專業好文-----
安眠藥,主要分為兩種「BZD類」&「非BZD類」。因為BZD類的藥物,會造成呼吸抑制,進而在高山上造成血氧的下降,導致低血氧,甚至高山症。
各位看到這兒,傻子在高山上,也都會選非BZD類的安眠藥;所以,造就了山上安眠藥界的當紅炸子雞 ~ 就是大名鼎鼎的〖史蒂諾斯〗(Zolpidem, Stilnox)。
BUT,有些山友真的太誇大或過分依賴這個藥物了,再怎麼說,它還是藥呀,一定會有其優缺點;不過我常遇到的都是已經有心理上的依賴了。甚至還當成寶一樣,分享給其他山友(這可是管制類藥品耶!)
那我們就來看看這顆在山友口中被過度渲染的神藥,優缺點在哪兒:
〖優點〗:作用快、半衰期短(約2.5小時)、早上起來比較不會有精神變差的副作用、不會有呼吸抑制的情形。
〖缺點〗:聽起來最可怕的副作用就是「夢遊」了,在平地夢遊也罷,在山上夢遊可不是在開玩笑的,小則從上鋪跌落,大則掉進山溝。另外還有可能會阻斷短期記憶成型,導致無法記得服藥後所做的一些事情。有些個案連白天的記憶也會受到影響。
另外,好用的藥,有個共通的缺點就是「容易成癮」;生理上的依賴還好處理,心理上就很麻煩了。本來可能只是在山上吃吃,突然發現下山沒它就睡不著了,這種慘事時有所聞。
因為容易上癮,它就成為健保署特別管制的藥物之一;請大家不要以身試法,到處想拿這個藥,一定被會盯上的。
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§ 山上有多少人在用安眠藥?
在一篇2016年,於法國白朗峰的研究指出,依據他們留到的尿液檢體,發現12.9%的登山客,有安眠藥的反應;如果單看Zolpidem(史蒂諾斯,Stilnox),則占全體登山客的8.4%。〖果然是山友心中的第一名呀!〗
不知道有沒有人要做做台灣的研究呢?
§ 是哪一篇新的文獻支持我不愛開安眠藥給山友的理念?
這一篇2018年8月的文章,是法國學者在霞慕尼的南針峰(Aiguille du Midi),所做的研究。目的是看在平地和高山上,使用Zolpidem,4小時後,對於「認知功能」&「肢體協調」是否有影響?
而研究為什麼會訂4小時呢?其實很多登山客為了在好的時間登頂,常會在半夜就出發,而上山又可能捨不得睡,打屁聊天到很晚才就寢,睡眠時間就可能很短。(看來不管哪一國的山友,都有這樣的情況呀⋯⋯XD)
之前的研究,幾乎都是評估用藥之後8小時的身體狀況,作者覺得這樣和現實情況有所落差,所以做了上述的研究設計。
(是說可以在山上輕鬆睡滿8小時,應該是佛系登山客吧?不攻山頭、不看日出、不趕時間⋯⋯機緣到了,自然就有大景了)
結論是:「認知功能變差」、「反應時間拉長」、「錯誤率上升」、「肢體協調性變差」。
不過也有好處,「睡眠的品質變好」、「不影響睡眠中呼吸的狀態」、「不會降低血氧飽和度」。
如果要我總結一下,就是要吃安眠藥,就要睡好睡滿!行程排太滿的,睡覺時數沒超過6小時的,都可能會影響到高海拔活動時的表現。(Zolpidem半衰期為1.5~2.4小時,我喜歡抓3個半衰期以上,個人意見)
§ 好的,一定有人說我怎麼一直罵Zolpidem;現在來平衡報導一下。
2009年有一篇很推崇這種短效的安眠藥物,在軍隊的高山訓中扮演的角色;可以讓士兵維持更好的身體狀態。(睡得好、體力恢復也快)
有個研究團隊在一系列的研究中,提出了Zolpidem的好處:
1. 減少急性高山病的症狀,還不會影響認知功能 (使用舊版的路易絲湖高山症評分表 ~ 還保有睡眠障礙評估)
2. 改善睡眠品質,還不會影響到睡眠時的呼吸參數。
§ 那在山上想睡覺,不吃安眠藥還有哪些藥可以用?
這個命題錯誤,除了藥物你還有很多選擇,如:做瑜珈、塞耳塞、自己帶頂單人帳去睡外面、用棒子把自己打暈(X)。
有人提到來喝個酒,應該可以幫助睡眠吧?酒精類和BZD類安眠藥物的作用機轉類似,都會有呼吸抑制的效果,可能會造成睡眠中的血氧下降;在美國CDC出版的旅遊黃皮書也特別提到,在高度適應期 (前48小時),不建議使用酒精,因為會讓高山症的機率上升。
另外,我自己愛用的是會有嗜睡副作用的抗組織胺,如:Diphenhydramine (俗稱 Vena),帶在登山藥包中,有時蕁麻疹還可以拿來壓一下,覺得很方便。
§ 最後總結一下:
希望大家能對高海拔使用安眠藥有比較全面的了解,而不是人云亦云;沒什麼是一顆安眠藥不能解決的失眠,如果有...那就吃兩顆。(這樣保證會藥物濫用)
說正經的,如果是高山症所造成的失眠,那狂吞安眠藥不能解決任何事情,往往只會解決你自己。在希望醫師協助你改善高海拔的睡眠問題前,你能不能自己評估是否有高山症的情況呢?在使用藥物前,有沒有考慮過其他的解決方案呢?
最後,祝大家在高海拔活動,都平安順利;旅遊醫學就是為了這個存在的。
〖高海拔睡眠的特色〗
在尚未適應高海拔環境時,睡眠的變化有以下幾個:
1. 陣發性呼吸(Periodic breathing, Cheyne-Stokes breathing)
2. 睡眠結構上的改變,如:快速動眼期的時間拉長、易驚醒、不易進入深度睡眠(第1, 2期的睡眠拉長)
註:陣發性呼吸模式:漸強→漸弱→沒有呼吸→漸強→漸弱……(反覆循環);常見於腦傷或心衰竭的病人。多發生在清醒時以及非動眼期淺睡期 (第 1, 2期的睡眠),在動眼期及非動眼期深睡期(第3, 4期的睡眠)則不易見到。
主要因為缺氧,而造成過度換氣,使得血中二氧化碳分壓下降至於呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 以下,呼吸就停止,通氣量減少,血中二氧化碳逐漸累積,一直到高於apnic threshold以上,又再度引起呼吸動作。當二氧化碳分壓上升到正常換氣的閥值 (eupnic threshold)以上,就會引起換氣量明顯增加,二氧化碳排出增加,血中二氧化碳濃度下降,直到二氧化碳分壓低於呼吸停止的閥值 (apnic threshold),又再度引起呼吸停止。
〖高海拔睡眠的呼吸形態〗
就是上述的陣發性呼吸,成因為
「高海拔造成缺氧」 → 「過度換氣」 → 「二氧化碳過低」 → 「睡眠中呼吸停止」 → 「更缺氧」
也就是因為這樣的呼吸狀況,造成睡眠的品質更差。在之前有關使用藥物預防高山症的研究中指出,使用安慰劑的族群中,約有71%-93%出現睡眠的問題。
〖Acetazolamide (丹木斯,Diamox) 在高海拔睡眠的角色〗
研究指出,Acetazolamide可以顯著減少週期性呼吸的比例,有篇論文的結果還減少大約50%!也使得睡眠的品質變好,深度睡眠的時間增加,在主、客觀的睡眠評量中,都有所幫助。
但是,Acetazolamide不也會造成過度換氣嗎?為什麼沒有走進陣發性呼吸的死胡同中?目前還沒有一個確定的答案,常被提出來的論點有兩個:
1. 藥物產生的過度換氣,不是在身體缺氧時才出現,而是一直過度換氣,所以不會出現睡眠時的週期性呼吸。
2. 在實驗動物中使用acetazolamide,可以讓呼吸停止的閥值 (apnic threshold) 下降,所以即便二氧化碳被清掉很多,還不至於會出現呼吸中止的狀況。
也因為如此,有些文章中,把acetazolamide當成是高山上的安眠藥來解說;其實藥物本身沒有安眠的效果,只是減少在高度適應過程中出現睡眠中週期性呼吸。
〖BZD類安眠藥的研究〗
有關這類藥物的研究很少,主要也是因為在藥理機轉上,可能會造成呼吸抑制,血氧下降的風險;這樣的實驗設計,在現在要送人體試驗委員會(IRB)可能就會被打槍了⋯⋯
目前找到的有3篇是使用temazepam這顆藥,但一般的治療劑量是30mg,研究中都使用10mg。而結論分別如下:
1. Dubowitz (1998) :睡眠品質變好,無顯著血氧下降,早上起來沒有昏昏沈沈
2. Roggla et al. (2000) :降低動脈氧分壓,升高動脈二氧化碳分壓。
3. Nickol et al. (2006):主客觀的睡眠狀況都改善。
另外有一篇 (Roggla et al., 1994),是使用diazepam,也是降低動脈氧分壓,升高動脈二氧化碳分壓。(怎麼這個人做的研究都會降低氧氣分壓?)
也基於沒有明確的證據支持,我對於這類藥物在高山上使用是很保守的。(好啦,我是所有安眠藥都很保守⋯⋯)
〖結語〗
在用藥上,每個醫師都有自己的考量,也因為訓練背景的關係,會造成藥物熟悉度上的差異;以我來說,真的很不愛開安眠藥,總是覺得,如果吃吃丹木斯就可以改善,就不要多吃一種藥。(當然有人會說,吃個藥,睡飽飽、精神好,有什麼不好?就像我之前文章說的,只要你充分了解藥物的資訊,醫師也願意開立,那也很好;畢竟選擇沒有對錯,就是取捨罷了)
而一些以登山為業或爬山狂熱者,如果每次上山都需要使用安眠藥物,我都會和他們聊聊,那麼常上去,卻還是不能習慣山上的狀況,是不是應該想想有沒有除了藥物之外的解決方案。(當然也有人會說,就像做粗工的,幾乎都要吃止痛藥或是下班後到診所打個針;我只是上山吃吃安眠藥也沒什麼問題吧?)
最後,因為安眠藥這塊不像一些高山症預防藥物有明確的指引,所以大家在使用上的差異一定很大,在用藥前可以多和你信任的醫師談談,了解藥物的好處/壞處。
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2018新版路易絲湖急性高山病評分,主要移除了之前的『失眠』項目;新增了『臨床功能評分』
【移除睡眠障礙評分的原因】:
Hall等人 (2014年)使用來自292名接觸3650至5200米海拔高度的研究志願者的數據的網絡分析,來證明睡眠障礙與AMS的其他症狀相關性較差。
重要的是,40%的嚴重頭痛病例沒有睡眠障礙。
麥克尼斯等人 (2013年)應用因子分析法對路易斯湖AMS 491名尼泊爾健行者,在4390米處的分數進行了分析,結果顯示睡眠與分數中的其他四種症狀的關係不大。
Milledge在自己的研究中(2014年),表示懷疑睡眠障礙是否是AMS的症狀,或者說是缺氧本身的影響。
許多關於AMS的研究僅使用白天暴露,使得睡眠組分不相關。在這些研究中沒有睡眠評分,可能是因為這個評估比較不易執行。基於這些擔憂,共識委員會建議將失眠分數從路易斯湖AMS評分中刪除。
【新增臨床功能評估】
這應該是為之後的高山症研究鋪路,再來整合症狀及功能的相關性,所以在新版的使用上,仍是以症狀的總分來評估;而臨床功能則是獨立在外面的一項。
資料來源:
@家醫/職醫_陳崇賢醫師
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故摘錄重點為一篇方便大家閱讀
關於藥物大家還是要諮詢一下醫師唷
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關於殺警案,還是決定說點什麼。我並沒有要給一個什麼明確的答案,只是提出個人看法,與大家公開討論。先聲明,我一定有我的立場和先入為主的想法,可是我盡可能地用溫和的語氣在闡述,所以,如果你是那種一言不合就一定要謾罵,嘲諷,開酸的人,為了你我都好,麻煩你別看吧,感恩。
老實說,無論是認為精障者犯罪應該獲判無罪,或是認為應該一視同仁地關監禁甚至死刑,兩派都多少有些過激的言論讓人不舒服:認為應該無罪的,會一直喊著人權人權,好似相反立場的人就是沒人性,認為死刑只是為了『報復』。另一派的人,則常夾雜類似詛咒的話,「等哪天你家人被人殺死了,你再來說你不支持他判死刑。」甚至更激進的人會認為,不論大罪小罪,反正只要犯罪,就希望司法判處極刑。
廢死和精障者犯罪無罪,雖然是兩個不同議題,可是支持者時常有著極大的交集,反對者亦是(支持A也通常支持B,反對A也常跟著反對B),所以先都歸在一起去討論。而這是不是一個單純的人權議題呢?以人權議題來說,婚姻平權絕對是,畢竟婚姻說到底是關乎兩個人的事而已。但廢死或精障者犯罪呢?這不僅僅是關於(兇手的)人權,還是一樁犯罪,更有受害者的人權(如果還活著)以及其家屬要追求的正義。
以王婉諭來說,第一時間,她的立場是反對死刑的,也因此招來許多嗜血的人批評她不夠愛小燈泡,可是隨著時間過去,她轉為希望兇手被判處死刑。我相信以前的她一定也曾是個廢死派的理想主義者,她大概也沒想到有一天自己會這麼希望兇手被槍決。難道她從廢死轉為支持死刑,她就成了不懂人權的人嗎?
我們往往會對自己支持和信仰的事情,找到很好的理由和理論,說服自己也說服他人,可是對相反立場者,卻會用一種過於簡單,而去脈絡化的方式來解讀,甚至以偏概全,認為反對者『都是』怎樣的人。然而,一個人會產生怎樣的立場,一定跟他的生命經歷等等是息息相關的,就像上述的王婉諭的例子。但這去脈絡化的解讀方式,也造成兩邊立場的人無法產生對話。
講究人權是一個世界的大趨勢,但並非所有打著人權旗幟的人,都真的了解其內涵。例如在婚姻平權上,有些人喊著支持,卻又會說那些扮裝皇后,或是女性化(娘娘腔)的男生『噁心』,又或是說,他們支持女同,但反對男同,因為肛交很髒云云。雖然同婚的推動他們還是幫忙推了一把,但說到底,那或許只是在吃人權自助餐,因為喊人權似乎是件很『潮』的事(我指的是部分的人)。而我也有些疑惑,雖然「精障者犯罪應判無罪」的想法是良善的,但其中是否夾雜著一絲歧視的味道?例如原住民考試的加分,我也始終不懂這是否是漢人某種優越感,認為「你不如我」所特立的,即使,那政策是出於良善。
另外,關於精神鑑定,前陣子大家才在說,普篩會有偽陽性偽陰性。再先進的科學分析,都會有謬誤,再精密的程式,也免不了出現bug,可是這時精神鑑定又變成不能被質疑了?倒也不是我不認同那位專業醫師的鑑定,我想,任何精神科醫師去,大概都會判定殺警案的犯人,當時確實處在發病狀態(所以,這案子打一開始就不可能求處死刑就是了)。
而我比較想詬病的是司法程序。我跟一位擔任過法官和律師的朋友聊到此案,他認為應該第一時間送交三組不同的醫事人員做鑑定,並且在不讓他們知道同時間還有別人做鑑定的情況,以自己的專業來做判斷。縱使出來的結果可能一樣,但至少比較能讓人信服,畢竟這是這麼重大的刑案,多花些錢和人力,本是應該,而且也才不會讓單一一位醫師承受所有壓力。
然而現在已經不可能了,時間已久,現在的鑑定都已無法還原犯人當時的身心狀況,而且,鑑定的醫師都已被大眾知道,鑑定結果也半公開,那接下來的鑑定,也就不可能是自由心證,不可能不被影響了。「要推翻前一位醫師的診斷,重新下一個診斷,是遠比你立一個新的診斷,來得困難許多。」
而診斷這件事情,總是一翻兩瞪眼的。即使你的病歷和報告有密密麻麻一大疊,但最後出現「你有/無 高血壓」,就是會影響你能不能申請到保險。然而所有的病症都是一條軸線發展的,今天高血壓的定義是140/90,難道139/89的人就不用擔心,而多了1mmHg就會馬上腦溢血嗎?可是報告上頭寫著「病患犯案時處於心神喪失狀態」或「未達到心神喪失狀態」,就多少會影響我們心中的天平。不過,雖然我認同犯人在當時處於發病狀態,有嚴重被害妄想,但他被捕後說「我知道再這樣下去他會死」這類的話(大致語意是這樣,詳細內容我忘了),所以他是否完全地心神喪失?這有待商榷,不過我當然不是專業。
然而,真正有裁決權的還是法官。過去也是有很多案例,法官不採納鑑定的報告,例如某個醫療糾紛,三位醫事人員鑑定結果,不是沒有疏失,就是疏失本身不足以影響病人結果(死亡),但法官還是對醫師判了刑。而不論是醫師或法官,只要是人就有自己的立場,一位廢死派的法官,大概無論如何都不可能求處犯人死刑。這也是為什麼關於同婚釋憲,憲法擺在那幾十年了,明明大家看到的文字內容都一樣,不同的大法官卻對婚姻平權的解讀南轅北轍,說到底,還是每個人的立場根本性的不同啊。
不論這個案子將來如何發展,最該注意的是,將來出現『模仿者』。這模仿者指的是,沒有精神疾病的人,謊稱自己有,或是曾經有精神病史的人,在犯案當下並非發病狀態,卻還是犯案,並宣稱自己發病了,例如王景玉就是這樣。即便他殺害小燈泡時,『可能』有些症狀,但那些症狀不足以影響到他的認知,就不該構成減刑要件。而一旦越來越多人聲稱自己有精神疾病,其中有真有假,然後去犯案,就是更加造成精障者的污名化,讓真正弱勢而應該受到照顧的人,被剝奪資源,甚至讓他們不願出來,也會形成大眾對醫師的鑑定和司法體系更加不信任。
精神疾病有那麼容易判斷嗎?如果今天『與惡』的應思聰出現在你面前,你該如何判定他是有思覺失調症的應思聰,還是演技很好的演員林哲熹?甚至是曾經有應思聰病史,但此刻正在演戲的林哲熹?或許專業的醫師比我們懂得判斷,但有沒有可能出現演技更厲害的模仿者呢?
記得我高中時讀了『24個比利』這本訪談小說,即便採訪者(本書作者)在一開始就告訴讀者,他相信比利確實是有人格分裂(解離型人格),然而這本小說我從頭讀到尾,我都無法說服自己比利是真的有病,我始終認為他是個模仿高手。除了他的每個人格都太完整太立體,更重要的是,那24個人格多是男性,且多掌握權勢,而佔少數的女性人格,則較為懦弱且邊緣。可是他聲稱犯下多起性侵案的,竟是其中一個邊緣的女同志人格。把責任推給了一個女同志的他,是個完全的生理男性,此舉就像是要淡化自己的罪行。
或許有人會說,一般人不會想被當精神病患,所以不可能假裝精障者去犯案。但同樣地,一般人也不會想去殺人或性侵,一般人也不會想去坐牢呀,因此我們只是用著自身想法,去套用在犯罪者身上,而實際上我以前也遇過一個中國籍人士,希望能以被害妄想症(他認為自己遭中共監控)的名義,讓我們收治住院,可是被老師拒絕了。也遇過幾個在急診喊著希望精神科收他住院的病人,所以這世上真的是各種想法的人都存在啊。大眾期待醫師去拆穿謊言,但說穿了,沒有任何科學方法是能夠完全讓一個人了解另一個人的想法,這實在太為難了。
誤導醫師,影響診斷,實務上有沒有可能呢?我自己曾經幹過一件事。三年前我有一個故事入圍文化的優良劇本獎,後來拿到台北市影委會的劇本獎,還得到兩個文學獎,講的就是一個思覺失調症患者如何『偽裝』成正常人,最後逃出醫院。先說,那個時候的我狀況很糟,媽媽過世,失戀,決定不從醫,並從研究所休學等種種事情接踵而來。為了完成這個劇本,我希望能真實的體會被當成病人的感受,於是我去了身心科。
我先為自己塑造了一個形象,在我闡述自己的狀況後,醫師也做了些回饋和建議,然後我發現,那些回饋跟建議跟我過去在精神科實習所學到的一模一樣,也就是,當我說我有A的症狀,我知道醫生會給我a這建議,當我說我有B的問題,醫生一定會用b這答案來回答我。因為所有建議和答案幾乎都在我預期之內,所以醫生給予的口語方面的治療,是無效的,然而我並沒有表現出來,而是乖乖領了藥,那些我預期他會開的藥。
接著我想了解,吃藥會引起哪些副作用?為什麼精障者很多不願配合治療?於是我吃了幾天醫生開的藥,直到某天,我頭痛欲裂的起床,卻還要搭高鐵到台中去接案拍照,不僅遲到了,還把行李箱忘在高鐵站櫃檯,我就不敢再服用了。後來我要求醫師為我做檢測,他找了心理師來。看著那一份密密麻麻,有幾百題的測驗,即便題目看似亂數排列,可是我卻能清楚分辨出,「這一題在問我是否有思覺失調症症狀」,「這一題在測試我是否有躁鬱症」等等,也就是,藉由答題,和我在醫師面前形塑的形象,我可以有一定的程度去影響醫師對我的診斷。在那一刻我其實覺得有點可怕,精障的『模仿者』如果可以做到這樣(但實際如何操作,我想還是別說得太細)。
後來我還是跟醫生坦承,我有醫學的背景,目前正在創作劇本(我沒有說我是為了寫劇本才來看診的啦,那太不給醫生面子了,不過我有說他給的建議我自己都聽過,所以沒什麼效果)。在那一刻我才感覺鬆了一口氣,也才終於建立起我跟醫師之間的信任感,不過那次之後我就沒再回診了,沒有後續,當然也沒利用這些去犯罪啥的,申請保險什麼的(題外話,後來接觸很多線上編劇,才知道滿多人都滿瘋狂的啊,為了瞭解酒店文化,去當一日小姐,或是跟著法醫去命案現場之類的)。
雖然我們期待醫生做出正確診斷,也沒有醫生想犯錯,但每個醫生執業生涯中,大概不可能沒出現過判斷錯誤的時候吧。我有一個親戚二十幾年前被診斷為憂鬱症,他的學歷家庭等等都很好,可是他就是發病了,最嚴重的時候,被強制住院治療一個多月。或許大家身邊多少有接觸到憂鬱症確診的親友,可是有因此住過院的應該很少,所以可想而知他當時情況有多嚴重。
往後的十幾二十年,他時不時的會發病,並且一發病就要花很長的時間來恢復。直到幾年前,他才正式被確診為是躁鬱症,不是單純憂鬱症。由於他天生性格就很溫和,情緒的起伏不明顯,以致於他在躁鬱症的『躁期』,看起來也不顯著。而人在躁期時,往往自我感覺良好,很不容易有病識感,因此他永遠在『鬱期』才會去求醫,導致每次醫生看到他,都是在鬱期,也就被診斷為憂鬱症。而如同我前述,「要推翻前一位醫師的診斷,重新下一個診斷,是遠比你立一個新的診斷,來得困難許多。」即便他不斷換醫生,但每位醫生翻開他的病史,密密麻麻都是其他精神科醫生下給他『憂鬱症』的診斷,使得他這麼長時間都被當作是單純憂鬱症在治療。
而實際上不管是哪種疾病,一旦進入長期的慢性病,病人與自己的病『共處』了許久,也就產生『共生』關係,有的時候他們比醫生更能掌握自己的狀況。我有一個朋友,有先天性的心臟異常,導致他心跳始終維持在兩百以上。一般人心跳數如此,早就昏過去了,可是因為他一出生就是200bpm,就像一般人爬山可能會有高山症,但長期居住在高山上的人,身體已發展出一套自我調節機制,所以他可以打球熬夜樣樣來,他甚至是我遇過運動神經最協調的人之一。當然他幾年一次,還是會發生類似休克的瀕死狀況。而在兵役體檢前,他刻意熬夜多天讓自己疲憊,當醫生看到他的數據,想當然爾是判免役了(普通人不要學,他是真的有心臟異常,而且這很危險)。
我也認識一位編劇,曾拿過兩大劇本獎首獎,是個創意無限的創作者,但他本身有躁鬱症。躁鬱症的躁期其實是個自信滿滿,且創意噴發的狀態(並不是大吼大叫就叫躁鬱症。如果有不熟悉躁鬱症表現的人,可以看看電影『LUCY』,裡頭Lucy說自己「腦袋速度跑得很快」就是典型躁鬱症表癥),生病十幾年下來,他其實知道如何調配藥物,讓自己處在輕躁狀態,不會過於失控,卻又能展現創意。
我舉這些例子,不是要大家不信任醫師診斷,而是醫生的判斷確實有許多變因在其中,而這變因中,又有很大一部分仰賴病人本身給的資訊。坦白說,要醫生從短短三五分鐘(台灣一般門診時間,精神科會再長一些),去下正確診斷,這未免也太強人所難。所以,或許假扮成應思聰的林哲熹不會有,但卻可能存在著不少,有應思聰病史,可是此刻正在演戲的林哲熹,例如王景玉,或是前陣子新店路上隨機砍死人的現行犯,他們確實有精神病病史,可是他們犯案當下真的沒有判斷能力了嗎?
我們一定都有過生氣的經驗,也有過『模仿』自己生氣的經驗,假裝對某人發脾氣,所以就像我前面舉的例子,生病久了的人,對自己疾病越熟悉,有些人甚至可能具有一定掌握能力,導致醫生的精神鑑定也更加困難,他們在犯案後又一再地在媒體面前強調自己的精神病史,讓大眾對精障者敵意更深,讓弱勢的病患更躲到角落,這些『模仿者』,才是真正與惡的距離很近。
對於精神疾病患者的無助和對身邊的人造成的影響,我其實滿熟悉的。除了上述那個躁鬱症被診斷為憂鬱症的長輩是我三等親,我外婆在糖尿病導致失明後的幾年後,也開始精神錯亂,被診斷為思覺失調(不過她情況特殊,可能是高血壓和糖尿病引起的腦部病變,而有了幻覺),我母親在神經退化性疾病MSA的過程中,也時不時有「我已經死了,心臟沒在跳了」這類妄想的言語,後來也有了憂鬱症,主要照顧者我爸也一樣得了憂鬱症,而我哥則有輕微亞斯伯格(亞斯伯格在2013年以前都屬精神疾病)。也因為這樣,我滿痛恨明明不是在發病狀態下犯案,卻以精神病史來為自己脫罪的人,因為他們造成社會更多的誤解與對立。
『與惡』讓我們開始重新省思,但我認為,或許是題材的關係,『與惡』揭示了一種面向,可是卻不是全部面向。在『與惡』裡,受害家屬的喬安是個社經地位高的女強人,非常跋扈,看似她的憤怒大過於喪子的悲傷,甚至利用職權,一路追殺到兇手家屬。而兇手的父母,憨厚,低薪,縱使隱姓埋名,還是想默默還債。影集對於曉明屠殺的過程,用很快速的方式的帶過,不讓人感受過多可怕或悲傷的氛圍,但卻重複著曉明父母在眾人面前下跪的畫面。觀眾當然在不知不覺中,『沒有那麼同情』喬安,而同情應思聰和李曉明及其家屬。這不見得代表編劇本人的觀點,就像我上述那個寫思覺失調症的得獎劇本,很多人也認為我在為精障者犯罪脫罪,可是那真的就是取材問題,我也許下個案子就是另一種觀點。而相對的,韓國電影『素媛』則是以另一種完全不同的角度切入,「某些人,就是全然的邪惡,帶給你永久的傷痛」。
回到『與惡』,確實有時候新聞畫面會出現兇手或其家屬在媒體面前下跪的悲慘鏡頭,例如殺警案的兇手妻子就是,但這個社會上也有很多時候,受害者家屬拿不到賠償(雖然那幾百萬根本無法與人命相比,可是對一些低薪家庭,那卻是救命錢,尤其如果死的是經濟支柱),而那在『與惡』中是沒有被呈現的(例如前陣子有一個受害者媽媽跟兇手下跪,請求他賠償,還被兇手踢的)。坦白說,『與惡』為了戲劇效果,確實用了比較極端的方式呈現,但現實生活中,除了事件剛發生時,記者會去採訪兇手家人,可是當時間過去了,有人知道鄭捷或王景玉的家人的現況嗎?
我們先撇除精障者犯罪,或是自我防衛時不慎將加害人誤殺,或是威權時代政府亂抓人亂殺人等情況,先聚焦在一般的殺人案件,以下是我自己私人的一些想法:在一場悲劇之後,最該被照顧的,是受害者(如果還活著)以及受害者家屬的心情,其次才考量兇手以及其家屬。如果家屬選擇原諒,其他人也不用在那邊鼓吹一定要上訴,如果家屬無法原諒兇手,那麼國家是不是有什麼能幫助家屬的?包括精神上的,和物質上的,畢竟,這種兇殺案,死者家屬可能連保險都領不到多少。
我外公在我國中時過世的。當天晚上九點多,他獨自在附近公園運動,在台中英才路過斑馬線時,被一輛由剛滿18歲就有車的爸寶,以時速九十幾公里撞過來,拖行了五十幾公尺,我外公頭蓋骨碎裂,當場死亡。在那之前,我外公什麼糖尿病,高血壓,痛風都沒有。家族裡的大人其實都準備好了,在第一時間就調閱監視器,找專人來量煞車痕,而媽媽家族裡有法院書記官也有記者,肇事者滿18歲就有車,家境肯定不差,所以決定提告。
但我外婆卻說「算了」。倒不是她多體諒肇事者或是她為人和善,事實上外婆是我見過最具威嚴的長輩,所有的兒子媳婦孫子都怕她,所以她只是不想頻繁地跑法院,因此肇事者連一毛都沒賠,那個肇事者我也只看過一次,就這樣結束了。因為兒孫們都尊重(怕)外婆,因此再沒有人提出要繼續提告(雖然外婆曾有一說,是外公死後,她獨居,她怕一提告,對方會來私下報復。所以明明是受害者家屬還要擔心被報復,唉)。
然而那畢竟是外婆自己的意願,沒有人強迫,或給她出主意。倘若這時候有人跳出來,「妳一定要告死他」或是說「算了啦,人都過世了,你再告他也於事無補」,我大概都會覺得「干你屁事?」。所以,如果我是受害者家屬,有人說「你支持廢死,你不愛你的家人」或是一直喊著要廢除死刑,然後搖著人權的旗幟時,我大概心裡也會想「所以你在說我沒在care兇手人權?你認為希望兇手被判死的我,是個壞人嗎?」。對於受害家屬來說,他的家人就是無緣無故被人殺了(先不提那種行竊失風被屋主殺了,或是要強暴人反被殺這類的例子),在那悲痛的情緒中,大概沒辦法去想那個兇手是不是精障者,是不是低收入戶。也因此當其他無關緊要的人一直喊著人權人權,或告死他關死他之類的言論,是否有站在受傷最深的,被害家屬去想?我們都只是局外人而已。
對我來說,廢死並不是我們宣布1月1號開始不執行死刑,社會就太平了,而是在各種機制下,不論是犯罪的預防,假釋犯的管理,精障者的社會支持系統,讓我們真的不再需要動用到死刑,那才有廢死的意義。否則,那就像是把期末考門檻降低,讓大家all pass,只是表面上的數字好看。是的,死刑有其『不可恢復性』,一旦死了,生命再也不可恢復,既然如此,那兇手在殘殺被害者時,又怎能輕易地奪去他人生命呢(一樣地,先撇除精障者等等特殊情況)?
我自己也是常常在天秤的兩邊搖擺,然而,當我看到了印度公車上,一個醫學院女生被人輪暴,然後腸子被從肛門中拉出慘死的新聞,看到台灣一群男生因為聽信謠言,而輪暴一個弱智女學生,棄屍在焚屍的新聞,我很難相信會在犯案後說出「她應該乖乖讓我們強暴,這樣她就不會死了」或是將人棄屍在草叢後,跑去夜唱,再回來焚屍的人,是有教化的可能。或許,這個世界真的有所謂純粹的邪惡吧,才能這樣無視他人的生命。
最後,聊到死刑在我心中的意義。死刑的存在,不是為了要我們用它,而是希望有一天我們不再需要它,就像保險一樣,我們買保險不是為了發生意外,而是希望永遠不會使用到它。是,這或許是近乎不切實際的理想,但其實廢死派有一部分人不也是理想主義者?某一部分人認為人都有教化的可能,任何生命都有被拯救的價值。
以上,我只分享自己的想法,沒有要影響誰,每個人心中都有著自己的信念,而沒必要因為想法的不同,就去將對方妖魔化,畢竟,每個人的成長和背景都是不一樣的,那我也確實每過一段時間,就會有不同的想法。(能看完的人,也是很厲害。)
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高山症用藥 注意事項: ... 需判斷症狀用藥〈急性高山症、高山肺水腫、高山腦水腫〉 ... 就說了吃法不對藥物作用還不夠這樣也可以先推到藥物副作用上真的是神邏輯!!! ... <看更多>
高山症藥副作用 在 Re: [經驗] 高山症(用藥) - 看板Hiking 的推薦與評價
快算是月經文了,不過這種事情多講幾次也無訪
丹木斯是商品名,不是藥名
直接講 Acetazolamide 最保險
不過這年頭大家習慣用最有名的商品名來稱呼,好像也無可厚非
(之前遇到不知道 Scanol 等於普拿疼的醫生還著實嚇到了一下 XD)
類固醇不是商品名、也不是藥名
類固醇是一個分類名稱
就像壯陽藥是一個分類名稱
你會說威而鋼是壯陽藥,但是你不會說壯陽藥是威而鋼
(btw... 抗生素 / 消炎藥 也是同樣被濫用... [遠目])
所以,我是沒聽說「所有」的類固醇都可以「舒緩」 AMS
後來看到的資料大多都是講用 Dexamethasone
(或是這幾年有 update,我已經跟不上時代了.... [遮臉])
還有,請注意「缺點」、「副作用」、「反效果」這些字
理論上你文中的「缺點」都是「副作用」
副作用通常因人而異不必然發生
即使你已經吃了 n 年都沒是的藥,仿單上頭的副作用還是列了一大串
我很少聽過「反效果」的說法(無論是從醫事人員還是一般人)
通常就是沒效果伴隨副作用
當然以高山症黃金率第一條,只要沒效果又多出一堆副作用
當成反效果好像也沒錯 XD
但是 Dexamethasone 的停藥後可能出現的「反彈現象」
(忘記有沒有更正確的用詞)
亦即,如果用 Dexamethasone 壓制住 AMS 但是貿然停藥
可能反而會讓患者的 AMS 更加嚴重
比較接近你說的「反效果」(但是意義差很多)
最後,藥品是受法律管制的
成藥(好像還分甲乙級)、指示用藥、處方用藥、管制用藥
各有不同的取得限制
所以,請不要「建議」去藥局買處方用藥(尤其是在網路上)
難保哪一天不會因此惹上麻煩
阿們
※ 引述《dallaspurs (卡薩布蘭卡)》之銘言:
: 印象用藥來說:
: 丹木斯:
: 丹木斯是完全推薦使用的,一顆不到10元,登山前兩三天開始持續服用,效果滿顯著的,
: 缺點是會頻尿,四肢麻。
: 威而剛:
: ㄧ顆價錢不便宜,好像要400元以上,而且根據國外研究威而剛有效於海拔4000公尺以上
: 高山,加上副作用有殘影,頭痛,敏感等情形,所以不建議浪費錢嘗試。
: 類固醇:
: 服用型的要服非常多顆才可以達到需求劑量,個人覺得麻煩,也不喜歡類固醇帶來的反效
: 果。針劑應該要不太到,即使要到也得注意劑量,聽說能快速緩解高山症,但不等於治療
: ,而且聽說ㄧ支要價也不便宜。
: 所以你下次上山,可以去藥局購買丹木斯,不一定每家藥局都會賣,還有要記得遵從藥師
: 醫師指示,並注意個人疾病和用藥過敏史。
: 資料來源:愛登山的藥學朋友們。
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錢鍾書: 說出來的話
https://www.psmonkey.org
比不上不說出來的話
Java 版 cookcomic 版
只影射著說不出來的話
and more......
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 211.20.120.56
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Hiking/M.1475641681.A.544.html
我不是醫生、藥師、護士 or 任何稱得上醫事人員的職稱
所以我沒唸過藥理學、藥物動力學以及阿姆斯壯家族代代相傳的以下省略(?)
最多唸過一些仿單,請教過一些醫師跟藥師
所以你要說我瞭解原理,那我還真的不瞭解(任何一種藥)的原理
哪怕連最基礎的吸收途徑跟機轉都不明所以
我能知道的是,陳子信 n 年前翻譯的《登山醫學手冊》
跟 2008 年王士豪醫師在論文山建議的藥品、服用方式劑量都不盡相同
後來我放棄繼續深入理解高山症,所以有沒有新的修正我不確定
我用「舒緩」、而且還用括號凸顯
這並不是無的放矢或是手機 App 發文請見諒(?)
這是承接當年王士豪醫師講課時的觀點(外加我記憶沒錯亂的話)
簡言之,如果你不是醫生、不是藥師
從法律上來說,你就不能提供藥物、甚至不能提供治療建議
而在 AMS / HAPE / HACE / whatever,你更不能試圖「治療」
一切的用藥行為是讓你「爭取」下撤的時間與可能性
同理,如果網路上的 reference 到底是不是...
算了這就不說了,反正信者恆信
要認真說起來我個人也是中醫體系的支持者呢
==" 這不是最基本的用藥指示需求嗎?
※ 編輯: PsMonkey (211.20.120.56), 10/05/2016 14:16:24
囧> 打錯了,感謝指正
※ 編輯: PsMonkey (211.20.120.56), 10/05/2016 16:36:50
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