Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。
第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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精彩內容～～
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ito意思 在 [歌詞] CHAOTIC WONDERLAND 02. Ito - 看板TXT 的推薦與評價
02. Ito [*註1]
ねえ どこにいるの
探し続けた 指先の糸の行方
いつも 風に吹かれ
日々の螺旋で つながる場所探してた
吶，是在哪裡呢？
我不斷尋覓繫在指尖的線之去向
總是隨風飄揚
在每日的螺旋之中尋找連繫的所在
見失う その度に
何処かにいるんだと
まだ見ぬ君のこと 想ってました
每當我迷失的時候
就會想著
尚未謀面的你 一定存在某處吧
巡り逢わせ たぐり寄せ 出逢うのでしょう
フタリが離れないように 結ばれるでしょう
僕と君とが出逢って ほどけないように
フタリのイトしさ持ち寄り 逢いを縫い合わせて
*我們會是命中註定 相互吸引而認識吧
命運會讓我們緊緊結合 不輕易分離吧
我和你相遇 會如同難以解開的線般
將彼此持有的愛交織後 密密縫合[*註2]
ねえ そこにいたの
僕の心は君だけを探していた
いつも 足りない何か
まるで自分の半分と思うくらいに
吶，是在那裡吧？
我的心只尋求你一人
總是感到有什麼不足
就像是失去了一半的自己
君がほら 差し伸べた
その手の先には
僕とのこれからが結ばれていく
看哪
在你所伸出的這隻手前方
連繫著與我的未來
巡り逢わせ たぐり寄せ 出逢うのでしょう
フタリが離れないように 結ばれるでしょう
僕と君とが出逢って ほどけないように
フタリのイトしさ持ち寄り 逢いを縫い合わせて
我們會是命中註定 相互吸引而認識吧
命運會讓我們緊緊結合 不輕易分離吧
我和你相遇 會如同難以解開的線般
將彼此持有的愛交織後 密密縫合
重なり合ったイトは強くなる
くり返しくり返し巡り逢い 愛ずっと
互相交疊的線會變得強韌
如同一直不斷重複邂逅的愛
ほつれて もつれて 絡まりながらも
隣に重なり 織りなすでしょう 僕らは
即使散開又交錯彼此糾纏
也會相伴不斷反覆編織下去的吧 我們
巡り逢わせ たぐり寄せ 出逢うのでしょう
フタリが離れないように 結ばれるでしょう
僕と君とが出逢って ほどけないように
半分同士 出逢って 逢いを縫い合わせて
我們會是命中註定 相互吸引而認識吧
命運會讓我們緊緊結合 不輕易分離吧
我和你相遇 會如同難以解開的線般
持有一半的同伴相逢後 將緊緊相縫
僕はきっと半分のイト
君が僕の半分のイト
重なり合って絆となる
僕はきっと半分のイト
君が僕の半分のイト
愛し逢うイト
強く縫い逢わせて
我一定是那只有一半的線
而你是我的另一半
互相交疊成為羈絆
我一定是那只有一半的線
而你是我的另一半
彼此相愛的線
將牢牢地交織相縫
La-la, la-la
[註1]
GReeeeN有在電台上提到〈Ito〉的創作故事：
一開始被要求作曲時，我只有收到「絆」（きずな，紐帶、緣分、人與人之間難以割捨的聯繫）這個主題。
說到「絆」從字面來看是「一半的線」的意思
（由「糸」＋「半」組成，「糸」羅馬拼音為ito，翻成中文為「線」）
或許我們都是帶著所謂「命運之線」出生，但對我們而言這是未完成品，要和某個人相遇後互相補足各自持有的一半才算完整。
所以我就想到「擁有命運之線的同伴相遇」這樣的事，再更進一步想，談到「出逢う（相遇）」的「逢う」，加上「糸」（線）就能組成「縫う」（縫）這個字
因此我想「糸」（線）不只能連結「只有一半的同伴」，也能為了不再分離而將彼此的「逢う」（相遇）縫合，成就一個完整的「絆」。
我是抱持著「如果重要的部分能這樣連結起來的話就好了」的心情寫下這首歌。
廣播出處：cr. https://twitter.com/cute__txt/status/1455548063347404800
[註2]
這段用了非常多的日文同音梗
「巡り逢わせ」「出逢う」，這兩個詞「逢」的部份都不是比較常用的漢字，
這裡刻意使用了「逢」，以表示彼此的「線」相「逢」後，即能「縫」合在一起。
同時「出逢う」也可以寫成「出合う」（兩人同在一個場所）跟「出会う」（偶然相遇、見面），
但使用「出逢う」則更強調了兩個人尤其是戀人的，帶有命運、宿命、奇蹟般的相會。
「フタリ」一般寫為漢字「二人」，刻意使用片假名也可能強調「兩個只有一半的人」，
因為「一半」即「分成兩個」、「全體的二分之一」。
「結ばれる」除了打結、結合的狀態外，更有強調人與人關係的連結、結婚的意思。
「イトしさ」應該要寫為「愛しさ」，是指喜愛、可人憐愛。
這裡使用片假名也是強調Ito = いと = 糸 = 愛(しさ)這樣的同音梗。
後面的「逢い（あい）」除了相見、相遇、互相的意思以外也音同「愛（あい）」
所以除了「相遇後縫合在一起」外也有「用愛縫合」的意思。
因此「フタリのイトしさ持ち寄り 逢いを縫い合わせて」這整句話其實有
「兩人各自持有的愛相遇後交織相縫」
或「兩人持有一半的線用愛去縫合」
這樣多重的意思存在。
而交織之後產生的即是羈絆、是更完整的愛，是被命運所牽絆著的愛，所以不會如此輕易分開。
順帶一提，KKTV有獲得授權同步播出這部日劇，OP剛好有翻譯到的就是這一段
如果有需要參考專業的翻譯的話，也歡迎大家上KKTV觀看唷 XD
[註3]
GReeeeN在歌詞上也有刻意選用一些比較中性、柔和的文法或用字，讓語氣上聽起來更能配合整首歌的氛圍
像是「ねえ」(感嘆詞，音同「內」)、「どこにいるの」的「の」，這些是比較中性甚至偏女性化的遣詞用字。
有些地方文法上選用了「禮貌形」而不是繼續使用「普通形」，則讓這部分的歌詞語感變得更加溫柔。
像是「～でしょう」（「應該～吧、推量用法」的禮貌形）其實也可以寫成「～だろう」（普通形）
音節一樣意思一樣，但是後者在語感上會給人比較粗獷、強硬的感覺，選用前者讓語氣配合旋律讓氛圍更加柔和，是日本MOA覺得很佩服的一點。
這也是在翻譯上可能會比較難傳達的部分，只能靠大家聽歌感受了 XD
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翻譯 by evelyn055 @PTT-TXT
轉載請註明出處。
因為不是日文專業，所以翻譯有誤的部分歡迎指正。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.159.28.132 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/TXT/M.1635952597.A.C97.html
本來互不相同的彼此因為命運的結合產生羈絆，真的很有意境。
非常感謝GReeeeN創作了這麼美的歌
歌曲真的很好聽，期待11月10日的正式發售
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