不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲,或許會對以下內容有興趣。
最近上了幾個COVID management的課,臨床上遇到不少COVID個案,跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況
***以下內容只作參考、分享和討論用途,實際臨床治療請根據個別醫院的指引)***
【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW,其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數,但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。
NSW經歷兩個月封城後,並未能成功把Delta壓下來,現時每日400+個案,累積個案已8000+,ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床,政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。
為什麼封城好像沒用?很多專家有不同解說,可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。
【臨床上我們學會了什麼?】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾,值得注意的是Delta除了傳播率更高外,似乎造成重症的機會比起original/alpha更高,特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors,到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗,所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大,相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。
感染後一般的disease course是怎樣?
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe(大多需要住院治療)、5%是重症(Critical,或需要ICU)。Incubation period大部分3-5日就開始病發,delta似乎更短,但可長至14-21日不等。
具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病(1/2型)、長期腎病、吸煙等等。
病發後通常day 5-8開始惡化,9-12日就開始peak,常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。
肺部如大家都相當了解,常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern,但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見,所以並不能只靠CXR去判斷,CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話,imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲,基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。
心臟的話如任何病毒性感染,都有myocarditis的風險,同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話,T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。
血栓風險其實不低,如任何嚴重炎症性疾病或感染,COVID的PE風險視乎人種和Studies,都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis,但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多,亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin,但somehow日常都會照幫亞洲病人打,到底是否合適,就值得商榷。不過因為COVID,現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD)就發現似乎對outcome沒有重大影響,更可能增加出血風險。
亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer,但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer,如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA,但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房,下個照CT的病人便要等一輪,到底驗還是不驗,仍然是臨床上不簡單的選擇。
【目前治療的選擇】
目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone,類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality,特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用,亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone
Remdesivir早期被譽為神藥,NEJM研究發現對輕症並無重大作用,但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處,特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助,可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素,而是應對那可惡的ARDS
Tocilizumab (IL-6 inhibitor),以往用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial,有些研究顯示有用,有些顯示無重大分別,但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor),跟Tocilizumab一樣,原是用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm,在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies,不過美國外的地方基本上都未引入,相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。
最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法,人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒,大多只能靠免疫系統,用藥物抑制病毒生成速度,讓免疫系統和抗體清除病毒。
於COVID治療中最常見的便是氧氣,如mild to moderate的一般只要nasal cannula支,大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援,而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉,所以一般除非到最後階段都避免插喉,而當病人惡化到必須插喉時,Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果,可能已經miss the boat?這需要更多數據和研究
另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。
今日暫時講到呢到,最近澳洲大爆發,作為前線醫生都遇到不少COVID病人,如果大家有興趣,下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。
「nasal high flow」的推薦目錄:
nasal high flow 在 Facebook 的精選貼文
大家好,請問有誰認識在馬來西亞的medical supply company 讓我可以盡快買到以下的醫療設備?因為我真的不懂,很多專業的名詞。我首先希望如果馬來西亞有存貨,就立刻在馬來西亞購買,如真的沒有貨,才在新加坡或香港購買。因為是急需,所以想省掉運輸的時間。我只知道設備一定要有MDA Cert, 馬來西亞的政府醫院才能使用🙏🙏
希望認識相關供應商的朋友可以聯絡我,謝謝
1. High Flow Nasal Canola - 3 UNIT
2. Nassal Canola tubing for HFNC - 3 box
3.Tubing breathing circuit ventilator - 5 box
4. pulse oximeter
5.bantal + pvc cover
6. Oxgen concentrator
nasal high flow 在 Phạm Dương Ngọc Vlog Facebook 的精選貼文
NHỮNG HIỂU BIẾT CHƯA ĐÚNG VỀ BỆNH COVID-19
1- Thể bệnh không có triệu chứng lâm sàng:
Không như loét dạ dày câm, tức là trong dạ dày tá tràng có vết loét thực thể nhưng người bệnh không có dấu hiệu đau thượng vị, người nhiễm virus, vi khuẩn mà không phát bệnh thì không phải là /không được gọi là Người bệnh (Bệnh nhân). Nên, không có cái gọi là Thể bệnh không có triệu chứng lâm sàng.
2- Gọi người nhiễm CoronaVirus không phát bệnh là bệnh nhân:
Cái Sai này bắt nguồn từ cái Sai trên. Khi Vi Sinh vật (VSV ở đây gồm Nấm, Vi khuẩn, Ricketsia, Virus; không tính Ký sinh trùng) xâm nhập vào cơ thể sẽ xảy ra Tương tác với Vật chủ. Sẽ có các mối quan hệ: Cộng sinh-hai bên cùng chấp nhận nhau, Ký sinh- ăn bám, Hoại sinh- gây hại.
Việc đặt ra F0, F1234 chỉ có tác dụng trong Nghiên cứu dịch tễ, khi mang ra để phân loại người nhiễm virus thực sự không tốt.
Nếu Cơ thể mạnh, hệ miễn dịch tốt sẽ bắt giữ, quây lại và kìm chế virus như một thứ đã quy hàng, cho phép nó tồn tại như hàng triệu loại khác vẫn thường hiện diện trong Cơ thể Vật chủ. Nó Kích thích sinh miễn dịch và cơ thể không phát bệnh, khi xét nghiệm có thể tìm thấy kháng nguyên, kháng thể trong máu (Dương tính) nhưng Vật chủ không được/không thể bị gọi là người bệnh.
Việc giam nhốt những người này (F0) trong bệnh viện và gọi họ là Bệnh nhân là một việc Duy ý chí, không khoa học và Vô cùng tốn kém Nhân lực, Vật lực.
Liên hệ: Đó chính là nguyên nhân các bệnh viện hiện nay ở một số nơi Chật cứng người, một việc làm vừa Thừa, vừa Gây hại và Kiệt lực Nhân viên y tế.
3- Chữa khỏi bệnh Covid-19 cho F0: Sai, có Chữa trị gì đâu ngoài phát thuốc dự phòng như Sinh tố, dịch điện giải rồi xét nghiệm Âm tính rồi cho ra viện.
Người Dân ai cũng cần được Chăm sóc Y tế nhưng không một ai muốn khi không ho, không sốt mà bắt nhốt tập trung lại. Hãy để họ ở nhà của họ và tự theo dõi chăm sóc và sẽ báo Y tế cơ sở khi có dấu hiệu phát bệnh. Sẽ Rẻ hơn và Đơn giản hơn nhiều.
3- Nhiễm Virus Corona là chết do không có thuốc chữa; Khỏi bệnh virus vẫn tồn tại trong cơ thể, nó ăn mục xương tủy... Bla Bla: Không đúng.
Trên 80% không có triệu chứng; Chỉ 5% phát bệnh cầnĐiều trị Nội trú trong Bệnh viện, khoảng 1.7- 2% Tử vong do Virus tàn phá trên nền người béo phì, người có bệnh nền nặng, lâu năm.
Khi Virus bị ức áp chế thành hạt vùi trong tế bào thì Cơ thể qua khỏi dịch bệnh, không để lại hậu họa nữa.
4- Tái Dương tính tức là Tái nhiễm virus : Không có chuyện một người nhiễm virus chủng alpha, rồi lại mắc chủng delta, lambda... Có rất ít người khi xét nghiệm sau khi đã âm tính mà lại dương tính lần sau. Họ không Tái nhiễm Virus mà xét nghiệm thấy cái Virus marker vẫn còn trong Cơ thể gây dương tính khi làm xét nghiệm.
5- Chữa khỏi Covid-19: Không thật sự chuẩn xác.
Không có thuốc diệt virus giống như Lao có thuốc lao, Hủi có thuốc hủi (Dù vẫn đầy case nhờn, kháng thuốc) nên người ta chỉ khắc phục Hậu quả của nhiễm virus mà thôi, không nên ngạo nghễ gọi là Chữa khỏi covid-19, Tây Tàu họ cười cho.
*Ho, sốt, đau người: Dùng thuốc cảm sốt paracetamol, bổ sung điện giải, sinh tố, an thần.
*Giảm tác hại của Bão Cytokin: Dùng thuốc Ức chế miễn dịch, kháng viêm dạng Corticoid như Dexamethasol, Hydrocortison... để kháng viêm và không để xẩy ra Phản ứng quá mẫn và xảy ra tình trạng Rối loạn Đông máu DIC,
*Điều trị Triệu chứng, khắc phục Biến chứng:
- Suy thở: Chống viêm phổi do DIC, viêm phổi bội nhiễm, thở Oxy hỗ trọ các mức độ, chống ức đọng đơm rãi, mủ trong khí phế quản phổi. Thở qua masque; thở Dòng Oxy tốc độ cao qua cannula mũi họng; thở máy qua ống Nội khí quản, qua ống Mở khí quản... Tùy theo Chỉ định của Bác sỹ.
Việc mua Bình Oxy, máy tạo Oxy, máy hỗ trợ HFNC-High Flow Nasal Cannula ... để sử dụng tại gia, theo tôi là Không cần thiết.
Lý do: Đã Suy hô hấp là Buộc phải nhập viện. Dùng các Thức nói trên kéo dài tại nhà, không có nhân viên y tế thì chỉ thêm hại cho người bệnh mà thôi.
- Chống Suy tim, suy gân xương, suy não, suy thận... là những việc cực kỳ vất vả, thực hiện trong bệnh viện. Bác sỹ nào cần hỏi thì tôi sẽ trả lời riêng.
6- Nhiễm Covid-19 là chết, đừng ra đường nhé: Những người bệnh nền nặng, trên 65 tuổi, béo phì, tiểu đường biến chứng, suy tim, suy thận, bệnh lý phổi nặng, ung thư giai đoạn cuối... Tuyệt đối tuân thủ tự cách ly và chăm sóc tại nhà. Không vãng lai, không đến các nơi dễ nhiễm virus. Nếu bị bệnh sẽ nặng đấy, cẩn thận chút. Nhà nào có người như vậy thì phân công thành viên riêng để chăm sóc cách ly với họ, tránh lây nhiễm.
Mọi thành viên đều phải có ý thức học và hiểu về bệnh để giữ gìn cho mình và cho xã hội.
7- Vaccine là Thuốc, là cứu cánh: không chuẩn.
Vaccine chỉ là một thành tố tạo Miễn dịch cộng đồng, miễn dịch bầy đàn và hoàn toàn không có nghĩa sau 2,3 lần tiêm vaccine sẽ không bị nhiễm virus. Người đã tiêm vaccine nếu nhiễm virus sẽ bị nhẹ, ít biến chứng và giảm thiểu tử vong mà thôi.
8- Có thuốc tiên diệt virus như Favipiravir, Remdesivir rồi, virus mày chỉ có chết: Không chuẩn, không đúng như tưởng bở đâu.
Đây chỉ là các thuốc có tác dụng ức chế virus nhân lên trong cơ thể. Tác dụng năm ăn năm thua mà thôi, không phải thần dược bỏ mấy trăm triệu ra mua là sẽ khỏi bệnh, ứ sợ Covid-19 nữa.
Chúng chỉ có tác dụng trong gia đoạn Virus đang nhân lên trong cơ thể, tức là chỉ dùng sớm, trước và trong những ngày đầu phát bệnh ho sốt... Chứ khi đã suy thở nằm bệnh viện, thở máy, chạy ECMO, dùng kháng sinh nặng chống nhiễm nấm máu, nhiễm trùng máu thì các loại thuốc nay gần như vô hiệu.
9- Địa long, rau má, xuyên tâm liên... Là các thuốc đông y, chính xác chỉ là những Thực phẩm có chức năng nâng đỡ cơ thể, tăng sức đề kháng... mà thôi. Tuyên truyền quá mức gây hiểu lầm là có tội.
Tạm vậy đã.
Mong bà con chia sẻ, đưa nhau đọc và ai có thắc mắc gì thì cứ tự nhiên.
Chỗ nào chưa chính xác, tôi sẽ sửa.
Chỗ nào bà con khó hiểu, tôi sẽ giải thích thêm.
CẦU MONG AN LÀNH ĐẾN MỌI NHÀ./.
Bác sỹ Phạm Ngọc Thắng.
nasal high flow 在 High Flow Nasal Cannula (HFNC)... - Critical CARE Transport 的推薦與評價
High Flow Nasal Cannula (HFNC) * Heat and humidified high flow nasal cannula or as most call it, Hi Flow Nasal Cannula (HFNC), ... ... <看更多>
nasal high flow 在 GGM HUMIDOFLO 高流量氧氣治療系統簡介 - YouTube 的推薦與評價
Transcript · Setting up the Airvo 2 High Flow Nasal Cannula · 2021年6月12日氧氣治療(低高流量氧氣、高流量鼻導管、非侵襲性呼吸器)(古世基醫師). ... <看更多>