心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療
~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療主要原則:
1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
⭕️ AF的心衰竭處置
早期辨識潛在原因及治療誘發因素,例如甲狀腺亢進,電解質異常,失控的高血壓,二尖瓣疾病,及感染。
AF引起的充血惡化,以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率,並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效,並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險,包括ACE-I 和CRT。
⭕️ 預防栓塞
除非有禁忌,否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者,使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選,因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似,而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人,可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
⭕️ 控制心速(Rate control)
對於AF和HF患者,關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m,有些則定<80 b.p.m。在 RACE II,RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現,較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。
乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性,因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後,或乙型阻斷劑之禁忌時,心室速率仍然很快時,可以改用Digoxin。因此,Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。
對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者,靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。
對於 HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示,在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中,比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比,Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同,對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%,因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。
藥物療不佳,或心室速率控制不佳,而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時,可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。
⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭,在考慮到血栓栓塞風險後,應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療,但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者,復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查,確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物(propafenone, felcainamide, droedaone)對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後,維持竇性心律。
⭕️ AF與血栓
AF的發生,如果超過48小時,就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑,就給予緊急同步電擊,很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週,則可以直接同步電擊。
AF已經超過48小時,需要緊急同步電擊,而病人沒有服用抗凝劑時,可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH),Enoxaparin (Clexan)。劑量給法:
Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後,立即產生效果,可維持1-2小時,因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。
同步電擊之後,Heparin/Enoxaparin需使用4週,然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
心衰竭患者AF的治療建議
⭕️ 抗凝血治療:詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X
⭕️全文在此~~
https://reurl.cc/l5kL2Y
#AF
#HF
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過45萬的網紅Brandon Li,也在其Youtube影片中提到,Tips on how to improve the pace and rhythm of your edit to keep things interesting. Learn filmmaking from me! https://myfilm.school/Better-Editing-Pa...
pacing rhythm 在 Coolerist Facebook 的最佳解答
ผมเขียนบทความนี้ขึ้นเพื่อเป็นส่วนเสริมให้กับ รีวิว Doom Eternal ของผมบน Thaigamewiki นะครับ ใครที่ยังไม่ได้ผ่านตาผมแนะนำว่าให้อ่านรีวิวฉบับนั้นเสียก่อน จะเข้าใจรายละเอียดของบทความนี้มากขึ้นครับ
.
คำเตือน บทความนี้มีเนื้อหานี้ที่สปอย Doom Eternal เล็กน้อย เพราะฉะนั้นโปรดระมัดระวังครับ
.
ถ้าจะให้พูดกันตรง ๆ ก็ต้องขอบอกว่า ผมชอบ Doom Eternal มาก และโดยส่วนตัวผมคะแนน 10 เต็ม ทั้งงานภาพ ดนตรีประกอบ เกมเพลย์ เนื้อเรื่อง ทุกอย่างผสานกันลงตัวชนิดแทบจะหาที่ติไม่ได้...
.
แม้ว่า Doom Eternal จะมีข้อดีอยู่มาก แต่ไม่มีทางที่เกมเมอร์ทุกคนจะพึงพอใจในผลงานชิ้นนี้ได้ ไม่ว่าจะเป็นแฟนหน้าใหม่ที่ไม่เคยเล่นมาก่อน แฟนรุ่นเก๋าที่เล่นมาตั้งแต่ภาคแรก หรือแม้แต่คนที่ชอบ Doom 2016 ก็อาจจะรู้สึกว่า Doom Eternal มันเปลี่ยนไปว่ะ…มันไม่สนุกเหมือนภาคก่อน เราจึงพอจะได้เห็นคนติเนื้อหาของเกมในหลายส่วน
.
ผมจึงจับประเด็นที่คนมีปัญหากับตัวเกมแล้วจำแนกออกมาเป็นข้อ เผื่อว่ามันอาจจะทำให้คนที่อ่านบทความนี้เข้าใจตัวเกมเพิ่มมากขึ้น
==========
.
Overwhelm Gameplay Mechanic
.
อย่างแรกที่จะต้องบอกให้ทราบกันก่อนเลยก็คือ เมื่อพิจารณาโดยเนื้อเกมกันจริง ๆ แล้ว Doom Eternal นั้นยากกว่าเดิมครับ ยากกว่า Doom 2016 อยู่มากเลย เกมบังคับให้เราใช้เครื่องมือทุกชิ้นที่เขามอบให้มา นับแค่เฉพาะปืนก็ปาเข้าไป 8-9 กระบอกแล้ว แถมแต่ละกระบอกยังต้องใช้ให้เหมาะกับสถานการณ์อีก ไหนจะต้องวิ่งหนีศัตรูด้วยการเคลื่อนที่แบบใหม่อย่างการแดช หรือ โหนบาร์ แล้วยิงก็ต้องแม่น เลือดหมด เกราะหมด กระสุนหมด ก็ต้องใช้ท่าพิเศษเพื่อหาของดรอปอีก ด้วยความซับซ้อนที่ว่ามา มันทำให้ผู้เล่นมึนจนนิ้วพันได้จริง ๆ นะครับ คนที่เล่นเกม FPS แบบ ยิง รีโหลด หลบไปพักรอเลือดแล้วกลับมายิงใหม่มาตลอดเนี่ย เจอ Doom Eternal เข้าไปต้องบอกว่าปวดหัวเลยล่ะ
.
แล้วถ้านับอัปเกรดของเกมอีกนะ! คือเกมชู้ตติ้งที่ใส่ระบบ RPG เข้ามา ให้เราเก็บเลเวล หาไอเทมอัปเกรดอะไรแบบนี้ก็พอจะมีเยอะอยู่หรอก แม้แต่ Doom 2016 ก็ยังมีระบบทำนองนี้ แต่เจ้าเกมนี้ยัดมาทั้ง Rune(mod ผู้เล่น), อัปเกรดชุดเกราะ, mod ปืน(กระบอกละ 2 ชนิด), อัปเกรด mod ปืนอีก 2-3 ขั้น, อัปเกรด stats ของ Slayer พระเจ้า! มันจะเยอะไปไหน!
.
มันเลยไม่น่าแปลกใจครับที่คนจับเกมนี้ครั้งแรกจะรู้สึกท้อแท้
แต่ก็อีกนั่นแหละ ถ้าคุณเป็นคนซาดิสต์ ชอบให้ตัวเองถูกทรมาณและถูกเคี่ยวกรำจนเก่งกาจขึ้นจากทั้งผีมือของเราที่ยกระดับตามชั่วโมงบินและประสบการณ์ ไปจนถึงการอัปเกรดตัวละครจน OP ในช่วงท้ายเกม นี่คือ Power Fantasy ที่เล่นได้อย่างโคตรสะใจ
==========
.
Player Freedom
.
มีคนบ่นกันมากว่าเกมภาคนี้ไม่ให้อิสระกับผู้เล่นมากเหมือน Doom 2016 ภาคก่อนนั้น Super Shotgun หรือลูกซองแฝดเป็นคำตอบของทุกปัญหา ถ้าไม่ติดว่ากระสุนมีจำกัด คุณควงปืนนี้กระบอกเดียวปราบได้ทั้งเกม หรือพูดง่าย ๆ ว่าเกมไม่ได้ลงโทษถ้าคุณใช้เครื่องมือไม่ถูกประเภทด้วยความตายเหมือนอย่างที่ Doom Eternal ทำ มันจึงถูกมองว่าเป็นการจำกัดความหลากหลายในส่วนของเกมเพลย์
.
ดีไซน์ของ Doom Eternal นั้น ออกแบบมาให้ผู้เล่นอยู่ในสถานการณ์ “ตึงมือ” ตลอดเวลา จะต้องไม่มีไฟต์ไหนที่คุณเล่นง่าย เพราะเมื่อไรที่คุณเล่นง่าย คุณจะเบื่อ การออกแบบเกมจึงทารุณและทำให้คุณต้องคิดและเล่นตามกฏที่เกมตั้งมา กระสุนไม่พอก็เลื่อยมัน, เลือดไม่พอก็ Glory Kill, โดนล้อมก็ต้องหนีจะมายืนแลกไม่ได้, ศัตรูตัวไหนแพ้อะไรก็ต้องจำและควักปืนมาใช้ให้ถูกกระบอก ซึ่งเมื่อคุณจับจังหวะของมันได้ cycle gameplay นี้จะทำให้เกิด rhythm ที่จะพาคุณเข้า Zen โหมด คือมีสมาธิกับสิ่งที่เกิดขึ้นบนหน้าจอสูงสุดโดยไม่สนใจสภาวะรอบข้าง
.
ผมว่านี่มันเป็นคุณสมบัติที่หาได้ยากยิ่งไม่ว่าจะจากเกมแนวไหนนะครับ ใกล้เคียงสำหรับผมที่สุดก็คงเป็น Sekiro เลย นั่นระดับ GOTY เลยนะ! ผมจึงมองว่าอิสระของผู้เล่นไม่ใช่ประเด็นปัญหาในเกมนี้ครับ
==========
.
Platform Puzzle
.
ด้วยระบบการเคลื่อนที่แบบใหม่ที่เพิ่มเข้ามาอย่างการแดชและโหนบาร์ มันช่วยเพิ่มมิติให้กับการออกแบบฉากให้เป็นแนวตั้งมากขึ้น จนทำให้เรามีปริศนาที่หลากหลายกว่าภาคก่อนและมีส่วนที่เราต้องโดดไปโดดมามากเป็นเงาตามตัว คือนอกจากเอาไว้ซ่อนไอเทมลับทั้งหลายแล้ว มันยังทำหน้าที่เป็นตัว break pacing ของเกมไม่ให้มีแต่การยิงกันอย่างเดียวครับ ไม่งั้นเราจะเหนื่อยขาดใจตายกันพอดี แต่ก็มีคนไม่ชอบเพราะดั้งเดิมแล้ว Doom มันไม่มีอะไรแบบนี้ ผมมองว่ามันเป็นส่วนที่จำเป็นและทำออกมาไม่ได้เลวร้ายครับ ไม่งั้นเราจะเล่นเกมเดิมที่มีระบบเหมือนเดิมกันไปเรื่อย ๆ เหรอ? พอไม่มีอะไรแตกต่างเดี๋ยวจะโดนหาว่าไม่พัฒนาอีกนะ
==========
.
Marauder
.
นี่คือศัตรูที่รวบรวมคำกร่นด่าเอาไว้ในตัวเองมากที่สุดเพราะความโกง และ Break Balance ทำลายกฏทุกอย่างที่เกมตั้งมาแต่ต้น เพราะมันเป็นศัตรูที่ครบเครื่องทำได้ครอบจักรวาล อยู่ใกล้มีลูกซอง, อยู่ไกลมี Projectile ยิงใส่, พอเราจะโจมตีมันบ้างก็กางโล่ที่กันกระสุนได้ทุกชนิด, อาวุธ one shot ทั้ง Crucible และ BFG ทำอะไรไม่ได้, วิ่งไวจนเราหนีไม่ออก, เรียกซัมมอนหมาไฟมาช่วยได้อีก ไอ้บ้าเอ้ย ศัตรูอะไรมันจะเก่งกว่าผู้เล่นขนาดนี้วะ!
.
Marauder เป็นหมากที่แข็งแกร่งสุดบนกระดานนั้นใช่ เมื่อมันปรากฏตัวจะสร้างความครั่นคร้ามให้ผู้เล่น มันทรงพลังและต้องการความใส่ใจของคุณตลอดเวลาที่ยังไม่ถูกกำจัด จังหวะเดียวที่คุณจะสร้างความเสียหายให้กับมันได้คือตอนมันจะเข้าประชิดเพื่อโจมตีด้วยขวาน ดวงตาจะกระพริบสีเขียว ซึ่งคอมโบ ลูกซอง, Ballista จะทำงานได้ดีมาก ทำซ้ำวนไปเรื่อย ๆ ปัญหาของ Marauder กลายเป็นไม่ได้อยู่ที่ตัวมันเองแต่เป็นศัตรูแวดล้อมที่พร้อมจะรุมเรามากกว่า พยายามเคลียร์ศัตรูตัวอื่นให้เหลือน้อย ๆ แต่เก็บพวกตัวบาง ๆ ไว้ฟาร์มกระสุนบ้าง แล้วดวลกับมันตัวต่อตัวจะจัดการได้ไม่ยาก
==========
.
Multiplayer
.
อาจจะมีคนมองว่าโหมดมัลติเพลเยอร์นี่ใส่มาทำไม? คนจะเล่น Doom เขามาเล่นโหมดเนื้อเรื่องยิงปีศาจจากขุมนรก ไม่มีคนสนใจเล่นโหมดมัลติฯหรอก เกมอื่น ๆ สนุกกว่ามีถมไป
.
อันนี้ก็ไม่ผิดครับ แต่ส่วนตัวผมเป็นคนชอบโหมดมัลติเพลเยอร์ และมันก็มีเกมอื่นที่มีชื่อเสียงกว่า ติดกระแสมากกว่า คนเล่นเยอะกว่า แต่สำหรับ Doom Eternal นั้น ผมมองว่าเป็นมัลติเพลเยอร์ทางเลือกที่ดูดีไม่น้อยเลยทีเดียว เพราะมันเป็นเกมที่ดูสนุกและเข้าใจง่าย มีจุดให้โฟกัสน้อยกว่าเมื่อเปรียบกับเกมยิงที่เป็นระบบทีม 4-5 คนปะทะกัน เรื่องของบาลานซ์เกมนั้น ก็ต้องบอกว่าอย่างที่ผมเน้นย้ำไปหลายครั้ง Doom Eternal นั้นไม่ใช่เกมง่าย ซึ่งมันเป็นข้อเท็จจริงที่สะท้อนทั้งส่วนของโหมดเนื้อเรื่องและมัลติเพลเยอร์
.
ถ้าเล่นกันตามรูปแบบที่เกมดีไซน์มา เกมจะสูสีไม่เทไปข้างใดข้างหนึ่งเพราะต่างฝ่ายก็มีจุดเด่นที่เอาไว้คานกันได้ Demon ต้องเอาตัวรอดในแนวหลัง ใช้ซัมมอนลูกน้องให้บ่อยเพื่อก่อกวน และพยายามปฏิเสธการเก็บทรัพยากรของ Slayer พร้อมกับประสานงานวางแผนดักทางไปด้วย
.
ส่วน Slayer นั้นดูเหมือนจะเสียเปรียบเพราะถูกรุม แต่อำนาจการยิงของเขานั้นเหนือกว่า Demon มาก พยายามเคลื่อนที่ตลอดเวลาและยิงให้โดนบ่อย ๆ จะกดดันฝ่ายปีศาจได้ อาวุธของ Slayer หลายชิ้นมีระยะหวังผลค่อนข้างกว้าง หรือไม่จำเป็นต้องเล็งเข้าหัว เพราะฉะนั้นอาจจะไม่ต้องแม่นยำขนาดนั้น ก็ทำความเสียหายได้แล้ว
จุดเด่นของมัลติเพลเยอร์ของ Doom Eternal อยู่ที่ความไว ทั้งคิดไว แอคชันไว ถ้าจะเปรียบเทียบก็อาจจะคล้ายกับ Quake Champion ในด้านนี้ แต่ผมว่าเกมนี้สนุกลงตัวและมีความแปลกใหม่ ซึ่งต้องให้เครดิตทีมงานที่คิดมันออกมาได้เช่นกัน
==========
.
สรุป
.
เขียนเล่ามาจนถึงตอนนี้ก็ยังอุส่าห์มีแต่คำชม ไม่มีข้อตำหนิอะไรบ้างเลยเหรอ? มีครับ สำหรับผมมันมีเรื่องเดียวที่คิดออกและเอาจริง ๆ มันเล็กน้อยจนน่าจะมองข้ามและให้คะแนนเต็ม 10 สำหรับ Doom Eternal ได้ นั่นก็คือ ระบบ Trophy และ Achievement ที่บัค จนไม่สามารถทำเงื่อนไขของเกมได้สำเร็จ คือเกมจะมีเงื่อนไขให้เราเก็บสะสมไอเทมหรือปลดล็อคอาวุธให้ครบ แต่เมื่อผมทำสำเร็จแล้วมันกลับไม่บันทึกให้ผมว่าทำได้เรียบร้อยแล้ว แน่นอนว่าประเด็นนี้ไม่เกี่ยวข้องกับความสนุกของเกมเพลย์ หรือทำลายประสบการณ์การเล่นของคุณ แต่มันเป็นปัญหาคาราคาซังที่น่ารำคาญซึ่งเคยเกิดขึ้นกับ Doom 2016 มาแล้วโดยมีลักษณะคล้ายคลึงกัน ถ้ามันเป็นครั้งแรกก็อาจจะพอปล่อยผ่านไปได้ แต่พอเกิดซ้ำจึงเป็นเรื่องหงุดหงิดที่ไม่น่าให้อภัยเสียเท่าไร ต้องขอหักคะแนนไป 0.5 ด้วยประการนี้
หวังว่าเมื่ออ่านมาจนถึงจุดนี้ คงจะพอเข้าใจในตัวเกม Doom Eternal กันมากขึ้นนะครับ เป็นเกมดีที่ผมไม่อยากให้พลาดเลยจริง ๆ
pacing rhythm 在 馮允謙 Jay Fung Facebook 的最佳貼文
When you feel outside pressures telling you what to do or how you should do it, just remember that every individual has their own path, their own beat, in their own unique way. Listen to your heart and follow the rhythm to your own beat. Don’t let others dictate which way they want you to go. Instead, go with your own flow, on your own pacing, and what you feel is right.
In the end, sure enough, you’ll get there. Maybe not in their timing, but you’ll get there in yours. One day you’ll look back and say you did it your own way. #justdoit
•
•
•
•
•
•
•
•
#milkmagazinehk #standardchartered #hongkong #marathon #race #training #nrc #21k #halfmarathon #nikehkg #zoomfly #sport #instasport #breakthroughhkg #nikerunning #nikeplus #instagood #instadaily #instaphoto #runnersworld #runningclub
pacing rhythm 在 Brandon Li Youtube 的最讚貼文
Tips on how to improve the pace and rhythm of your edit to keep things interesting. Learn filmmaking from me! https://myfilm.school/Better-Editing-Pacing
a6500 filmmaker kit: https://goo.gl/Z1DH2k
All my gear: https://bdn.li/kit
Follow me: ?: http://instagram.com/brandon_l_li ?http://facebook.com/rungunshoot ?: http://vimeo.com/rungunshoot ?http://twitter.com/rungunshoot
Music: Join Art-list with my affiliate link and get 2 extra months free:
https://bdn.li/artlist
I am a participant in the Amazon Services LLC Associates Program, an affiliate advertising program designed to provide a means for sites to earn advertising fees by advertising and linking to amazon.com. Additionally, I participate in other affiliate programs, and sometimes get a commission through purchases made through my links.
pacing rhythm 在 ECG Paced Rhythms - YouTube 的推薦與評價
ECG Paced Rhythms. 30,903 views30K views. Oct 17, 2013. 262. Dislike. Share. Save. Chris Touzeau. Chris Touzeau. 6.38K subscribers. ... <看更多>
pacing rhythm 在 The ECG Course - Paced Rhythms - YouTube 的推薦與評價
The ECG Course - Paced Rhythms. 105,555 views105K views. Jan 10, 2014. 877. Dislike. Share. Save. The Resuscitationist. The Resuscitationist. ... <看更多>