急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
隨機對照試驗定義 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的精選貼文
➥【吸入和鼻腔內使用niclosamide治療COVID-19的第一期臨床試驗】
■背景:
COVID-19正在全球傳播,治療選擇仍然有限。Niclosamide具有廣效的抗病毒特性,在細胞實驗中發現可以抑制流感病毒和呼吸道融合病毒,動物實驗則證實能有效抑制SARS-CoV-2和MERS-CoV。
由於口服吸收利用率很低,因此學者認為藉由吸入和鼻內給藥可直接作用於病毒複製的主要部位。小鼠實驗中發現,用Niclosamide製劑以鼻內給藥方式治療SARS-CoV-2-和MERS-CoV感染的轉基因小鼠,可顯著降低肺和腦中的病毒量、降低間質性肺炎的程度並減少感染後第14天的發炎反應。
此外,使用Niclosamide治療感染SARS-CoV-2和MERS-CoV小鼠後第10天的存活率分別為30%和43%,而未治療的存活率則為0%。但是迄今尚未有相關臨床研究證實其效果。
來自丹麥的學者們開發了一種用於吸入和鼻內應用優化的濃縮Niclosamide製劑,稱為UNI91104,可以在SARS-CoV-2複製的主要部位提高藥物劑量。
本文是他們進行的一項雙盲、第一期臨床試驗,目的在評估遞增劑量的UNI91104在健康志願者中的安全性,為將來在COVID-19患者中進行治療性評估做準備。
■方法:
此為一項隨機、安慰劑對照、雙盲、單中心、劑量遞增的一期臨床試驗,以評估UNI91104在丹麥的安全性。主要終點定義為嚴重不良事件的發生頻率以及相對於用藥前安全性的變化,同時監測所有受試者UNI91104的藥物動力學。
■結果:
該試驗於2020年6月29日至2020年8月8日進行,其中34例健康志願者接受UNI91104、10例在安慰劑組,沒有嚴重的不良事件或停藥的報告。吸入UNI91104後上呼吸道輕度刺激是最常見的不良事件(26名健康志願者中有45件,佔所有健康志願者的59%)。
鼻腔使用的耐受性良好,沒有任何不良事件報告。實驗組和安慰劑組之間肺功能測試的平均水平變化均無差異。吸入和鼻內給藥後,都顯示出Niclosamide與劑量成比例的藥物動力學變化。
■結論:
UNI91104是針對COVID-19和其他病毒性呼吸道感染進行吸入和鼻內治療的有希望的候選藥物,在健康志願者中耐受性良好,因此有必要...完整轉譯文章,詳連結:http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2616/ ( 財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)
📋 The Lancet - 2021-04-06
A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 1 trial of inhaled and intranasal niclosamide: A broad spectrum antiviral candidate for treatment of COVID-19
■ Author:Vibeke Backer, Ulf Sjöbring, Jesper Sonne, et al.
■ Link:https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(21)00061-2/fulltext
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/05/10
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
隨機對照試驗定義 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的最佳貼文
➥【嚴重的COVID-19感染—已知和未知】:目前仍不確定為什麼有些COVID-19感染的患者會出現呼吸衰竭而另一些患者則沒有或是僅出現輕微的症狀,以及嚴重COVID-19患者的最佳治療方式。
本文作者是來自美國及荷蘭的幾位負責重症加護的醫師回顧了急性呼吸窘迫症候群(ARDS)患者治療的科學證據,這些證據可能適用於治療重度COVID-19感染的患者,同時也提出在治療上仍存在的問題。
■ 支持性療法:
COVID-19感染的重症患者往往符合ARDS的標準,包括影像學上雙側肺部廣泛性潤和低氧血症(氧合能力≤300mm Hg)。過去臨床試驗證實以肺部保護性換氣為基礎的支持治療可以改善ARDS的預後。治療建議包括:
1.呼吸器:低潮氣容積(4~8cc/kg)、低壓通氣(<30 cm H2O)策略
2.鎮靜和鎮痛:針對與呼吸器不同步或嚴重低氧血症患者,建議短期使用神經肌肉阻滯劑
3.輸液治療:一旦患者休克狀況改善(停用升壓藥),即應採取保守的輸液策略,包括積極的利尿
4.採俯臥位:對中度至重度ARDS的患者(氧合能力<150mmHg),除非有禁忌,如:血液動力不穩定、孕婦等,強烈建議採俯臥位
5.體外循環(ECMO):針對非常嚴重的ARDS患者
至於插管的時間,大多數臨床醫師是以過去針對早期呼吸衰竭患者的決策類似的方式來決定COVID-19患者的插管時間。但是,即使在COVID-19大流行之前,醫學界對於ARDS插管的最佳時機仍然沒有共識。
此外,隨著大流行的發展,對非插管性呼吸衰竭的患者進行所謂「清醒治療」的新方法也越來越普遍。小型研究初步證實鼓勵未插管的患者長時間保持俯臥姿勢可以有效改善氣體交換。
■ 藥物治療:
在住院患者中,瑞德西韋remdesivir治療SARS-CoV-2可以縮短恢復時間。但是,在需要使用呼吸器的患者中的療效還不明確。
在RECOVERY臨床試驗證明,類固醇(地塞米松,dexamethasone)治療對需要使用氧氣或呼吸器的COVID-19患者可以增加存活率。隨後,三項隨機臨床試驗和一項整合分析(Meta analysis)也發現,使用糖皮質激素治療嚴重的COVID-19均有益處。
因此,世界衛生組織發布了指引,建議在此類患者中使用糖皮質激素。對照COVID-19明顯的治療效果,過去ARDS中皮質類固醇試驗的研究則是相互矛盾的結果,沒有達成共識。
■ 尚未經證實的療法:
使用未經證實的COVID-19療法時要謹慎。在大流行初期曾大肆宣傳使用羥氯奎寧和抗愛滋病用藥(洛匹那韋/利托那韋,lopinavir/ritonavir),但這些藥物已被證明無法有效治療COVID-19。同樣,細胞因子風暴被認為是COVID-19的特徵據,許多患者接受了阻斷白介素6(IL-6)的藥物治療。
然而,有限數據顯示,COVID-19患者的血漿IL-6水平比細胞因子釋放症候群的患者低很多,在某些情況下,甚至也比其他非COVID-19引起的ARDS患者低。
目前,還沒有隨機臨床試驗的結果證實IL-6阻斷劑對嚴重COVID-19的患者俱有有益的作用。此外,這些療法引起的機會性感染的報導也越來越多。
所以,未經證實的COVID-19療法可能帶來的壞處多於益處,而且沒有捷徑可以代替進行良好隨機臨床試驗的必要。
■ 重症照護的結果:
越來越多的證據表明,COVID-19引起ARDS患者的臨床預後可能與非COVID-19相關的ARDS患者非常相似,並且遠比人們最初擔心的要好。
在大流行初期,重症病患院內死亡率接近90%,但最近的研究報導顯示院內死亡率降為30%至40%,甚至更低。同時,COVID-19對弱勢者,包括社會經濟地位較低的人群和老年人的影響不成比例。因此必須彌合衛生保健系統中的懸殊、解決系統性差異,並縮小這些差距。
■ 仍存在的問題:
還有很多有關嚴重COVID-19未解的疑問。例如,尚不清楚COVID-19中導致ARDS的病理生理途徑。
在過去的幾十年中,對ARDS越來越明顯的臨床定義是多樣的症候群,而沒有統一的病理過程。在特定的患者中,損傷的關鍵途徑(即上皮、內皮、炎症、凝血)的參與程度存在很大差異。
而由單一的病因(即SARS-CoV-2)所引起的COVID-19可能導致ARDS的臨床和生物學表型更加特異性和一致。釐清患有嚴重COVID-19的患者之間共有的損傷途徑可以幫助確定哪些是可特異性治療的。
儘管解剖結果存在差異,但一些證據顯示內皮損傷和凝血問題可能是COVID-19中肺損傷的主要因素。如果得到證實,針對內皮活化或凝血的標靶療法用於治療COVID-19引起的ARDS可能很有希望。
此外,對於不需使用氧氣的COVID-19患者,類固醇可能是有害的。肺部損傷的特異性相對於全身性炎症反應,以及確定哪些免疫反應與COVID-19臨床預後有關的研究,可以讓我們更理解如何運用藥物的治療優勢,同時更好的調控宿主的不良反應。
正在進行的臨床試驗正在測試各種療法,包括積極的抗凝血、使用恢復期血漿、單株抗體和其他免疫調節劑。未來應將隨機臨床試驗的使用範圍擴大到盡可能多的患者,包括老年人和在大流行中受重創的弱勢社區,這些患者向來沒有平等的機會接受臨床試驗,如此方能確保這些潛在挽救生命的療法能被系統性的評估。
最後 ... 完整轉譯文章,詳連結:http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2067/ ( 財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)
📋 JAMA Internal Medicine - 2020-09-18
Severe COVID-19 Infections-Knowledge Gained and Remaining Questions
■ Author:Lieuwe D J Bos, Daniel Brodie, Carolyn S Calfee, et al.
■ Link: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2770931
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2020/10/12
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
隨機對照試驗定義 在 未真正「隨機分配」的臨床試驗影響其結果的統計意義 的相關結果
隨機對照 臨床試驗(randomized, controlled trials, RCTs)是目前用來測試新型藥物或療法的黃金標準,針對上市前新產品的效力與安全性進行測試。 ... <看更多>
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研究者和組織通常利用來自隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT) 的證據,判定某種治療在理想狀態下的療效,但觀察性設計的試驗,則用來 ... ... <看更多>
隨機對照試驗定義 在 隨機分派臨床試驗randomized clinical trial, RCT 的相關結果
英文名稱:, randomized clinical trial , RCT ; 定義:, 臨床研究時,以隨機抽樣方式將樣本分組,進行不同的試驗。 ; 補充:, 當樣本數大時,RCT可確保不同組之樣本特性相似 ... ... <看更多>