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【從東奧商務艙事件看危機處理？】
「『下位者怕失職，上位者怕越權』如果在你底下做事的人犯錯，先關心他有沒有受傷、心情還好嗎？…...再做行為上的挑整」
一年前上團隊動力學時，少熙老師這樣叮嚀。
而老師的課也常常充滿了歡笑聲，即使我不是體育系，也能夠一同融入❤️
❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️
這次沸沸揚揚的東奧商務艙事件，我們不是圈內人不能了解其中環節是哪裡出錯，或是還有什麼樣的考量🤔
但或許可以從老師的公開道歉信中，學習如何處理危機？
另外，即便修了課，懂了其中的原理，我仍然有處理不好的時候。人是多麽奇妙的動物，沒辦法用公式或數據來量化群眾效應。🐒
今天戴資穎發了一則限時動態，可以影響的漣漪有如此廣，相信也是體育選手話語權逐漸被重視的結果，未嘗不好。
只是希望每一次事件，都可以是一種學習。
📬留言告訴我你覺得處理公關危機哪一點最重要❗️
＃歡迎轉發
＃如果你也認識少熙老師
上週辦了一場《設計你的小習慣》讀書會，我在整理導讀簡報時，想先提醒參與的夥伴一件事：類似這種以「自我提升」為主題的書，光是讀過可以說一點用都沒有，因為都必須產生行為上的改變，才有實際的效果。
甚至如果用其他類的「實作書」來類比：讀過食譜就算沒做菜，至少會知道自己吃進口裡的滋味是怎麼做出來的，有機會「說得一口好菜」。讀了繪畫技巧的書雖然沒自己作畫，但在欣賞畫作時不免會增加了理解。但是讀完一本以教自己養成好習慣/改善溝通技巧/做好時間管理/好好理財的書，但是沒有具體實踐的話，那麼跟沒讀過是一樣的。
也好奇這種以「Self-help」「Self-improvement」為主題的書的閱讀源流，原來這類的書開始蔚為風潮是在20世紀的初期開始的，像是拿破崙希爾的《思考致富》以及戴爾卡內基《如何贏得友誼與影響他人》就是其中代表。且也因而發展出一個產業，據估計，以「Self-help」「Self-improvement」為主題的書籍、課程、研討會、工作坊、有聲書…加起來的產值超過百億美元。但是，這些產值的背後，真的代表閱聽過這些內容、上完課的人，都實質產生效果了嗎？也許答案並不是在於哪些方法真正有效，而是讀完之後，自己的作為。
昨天在分享《史丹佛人際動力學》的內容時，一位朋友留言問我這本書會不會太理論性？我讀到大約2/3左右，目前的感覺是，這本以在史丹佛大學連開了50年的一門課為基礎的書，的確點出了在人際關係中經常發生的情境，以及能夠如何察知目前遭遇到的問題，並且可以嘗試用什麼方式改善。但同樣的，是否能夠發揮作用，也取決於讀者讀完之後的行為。
《史丹佛人際動力學》書中引用了麻省理工學院教授理查貝克哈德提出的一個公式，說明人在什麼情況下最有可能做出改變：
R < D X V X F
R 代表抗拒改變 resistance to change
D 指的是不滿足 dissatisfaction，自己目前行為所產生的現況
V 則是願景 Vision，新行為帶來的好處
F 則是「第一步」 first step，相信自己可以學會並實踐某些事
為了讓改變發生，其他三項變因的程度必須大於抗拒。
閱讀「Self-help」類的好書，我覺得在V 也許可以帶來一部分效果，以及幫助F 有好的基礎可以展開，但是實際上，D, V, F 都還是有賴於自己是否有所行動。
#老查隨意讀
《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享
COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如
COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持
The target:
1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會
2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播
3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境
營養評估建議
PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。
營養輸入時機及途徑
1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。
2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。
3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。
4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。
置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性
1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。
2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。
3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。
4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。
5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。
6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。
營養劑量目標及調整
1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。
2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。
3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。
4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。
5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。
6. Propofol使用需計入熱量。
配方選擇
1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。
2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。
3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。
Prone Position期間營養處置
1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。
2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。
ECMO期間營養處置
1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。
2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。
總結
1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。
2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。
3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。
4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。
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