前天上午參加了北醫附醫主辦的全人關懷-實踐工作訪研習,感觸良多,在這與大家分享一點小感想,讓大家在中秋連假享受月光美景時也思考一下生命和活著的意義。
當年還在日本習醫時,教授常常反覆告訴我們醫學裡唯二“絕對”的事-
1. 醫學沒有百分之百絕對。
2. 唯一的絕對就是,每一個人生下來都會面臨死亡
傳統上醫學院所受的教育往往是如何醫治病人,關於死亡這件“必然”的事,反倒接觸的機會不多,甚至有一種“病人的死亡等於醫師的失敗”的感覺,雖然知道“絕對”會發生,但是一直沒有好好學習如何應對。
兒科與其他科不同的是,在執行醫療過程當中,大部分的醫療決策與病情解釋的對象,不是病患本身,而是家屬---病患的父母親。理所當然的也會面臨當病童到了已需要面對緩和醫療或不積極急救的情況。這樣的情境讓我不禁在課堂上,回想起自己在日本接受訓練時的種種情景。
自2010年返台,時間飛快,今年已邁入第十一年了。雖然我現在是一名小兒神經科醫師,但是2001年剛自醫學院畢業的我,嚮往是成為一位新生兒科醫師。因此我在日本十年的醫師生涯中接觸且參與了不少早產兒的治療。日本的早產兒醫療可說是相當先進(依照我的老師的說法,日本人手這麼靈巧,這麼會做模型,非常適合做早產兒醫療…這樣好像早產兒醫師都是愛公仔的宅宅),而當時日本全國1000g的新生兒存活率高達8成,換句話說不管是在東京,大阪等大都市或是像我曾經被外派到,人口可能10萬不到的日本海港口小城 舞鶴市,即便是1000g的早產兒,10人裡面也8人能夠能存活。因此在日本服務的那幾年,我們團隊也常常成功的救活500g甚至是400g以下的寶寶。但是無論怎麼順利,該遇到的還是會來的,實習醫師第一個秋天,負責了一位28周,出生體重800g的單胞胎男孩,出生第一週期間,順利的度過了肺部及心臟等問題,進入了第2周。當時我們醫院的規定是,負責醫師在病童拔管前需全天留院執行第一線照護。因此當時應該是連續住在醫院的第10天左右,心想應該在撐一下,兩三天後就可以回家了。但是事情往往不如人意,就當開始討論何時拔管的那幾天,突然血壓變低、末梢循環變差,身體出現浮腫,檢查電解值後判定是腎上腺功能的問題,因此給予類固醇治療。隨著血壓上升,開始排尿後浮腫也逐步改善,當晚十二點於大夜交班時叮嚀主護理師,目標血壓不超過70mmHg,注意尿量後,我就進去值班室休息。大概凌晨五點左右被大夜護理師叫醒,說血中氧氣含量頻繁的掉至危險範圍。起床一看,小朋友膚色蒼白,活力差,當下立即抽血並立即執行腦部超音波,一放上超音波探頭立刻發現是腦部出血,且是大範圍出血。一向溫和不太罵人的我也忍不住對著大夜護理師說“怎麼顧的,搞什麼啊”。當下護理師早已淚流滿面,頻頻向我說對不起。當時的我應該是氣到神智不清了,回了一句“不要向我說對不起,你應該是向他的父母親道歉”。待當時的新生兒加護病房主任來了之後,我們向家屬說明當晚所發生的事情,並解釋目前情況相當不穩定且就算救起來預後也預期相當不好。說明完後的第二天,家屬回覆決定不採取積極治療。聽了家屬的回覆,我個人覺得應該還有機會,家屬不應該就這麼放棄治療。但是主任告訴我,生命的價值有時不在長短,即使短暫,共處的美好記憶卻是可以永恆活在人的心中。千萬不要將自己定義之醫療成功,單純地建立在病人的生存上。如果有能力,沒有父母不全力愛自己的小孩。也沒有一位父母願意讓自己的小孩比自己更早走,反而有更多的家長會將小孩子生病過世的責任加附在自己的身上。因此我們必須了解,有時做這樣的決定對家屬來說是有多麽困難。當下主任也與我分享兒科死亡宣告的技巧以及兒科如何讓小朋友與家長告別的方式。讓我印象深刻的是,若是當下已執行復甦式一段時間,感覺回不來時,一般來說,家長往往無法當下告知醫師停止急救,因為喊停止等於宣告死亡,這對家長來說是難以承擔之重。因此可向家長說明「小朋友已經很努力了,再加油下去對小朋友來說真的太累了,是否讓他好好休息」。另外,最後一定要讓爸爸媽媽抱小朋友,讓一家人能有好好獨處的時間。因為有一些早產兒出生後就住進保溫箱,爸爸媽媽從來沒有抱過自己小朋友。第一次抱他可能也是最後一次抱他,所以抱小朋友時盡可能的把身上的管路都拔掉,監控系統也盡量拿掉,並且轉靜音。醫療團隊則在護理站看螢幕確認心跳等生命徵象。聽完主任的說明後隔天,那位28週的小朋友的生命力也慢慢轉弱,因此我們也急忙的聯絡了家屬來與小朋友做最後的會面。這是我第一次送走我負責的小朋友,也帶給我很大的衝擊。當螢幕顯示心跳逐漸轉慢、停止。主任帶我進去,向家長宣告及確認死亡時間,當下真的有一種非常不真實的感覺,3天前才在規劃是否拔管,而現在這個瞬間我卻在宣告他生命的結束。而讓我印象更深刻的是,當我們團隊送小朋友離開加護病房時,爸爸媽媽轉身像我們深深的一鞠躬並向我們說“謝謝你們的照顧”,老實說當下家長對我們道謝,真的非常意外,就如同主任說的,生命的意義也許不在於時間的長短,而每一個全力燃燒的生命,即使短暫,也可以是永恆的。就如同我,“他”應該也一直活在他父母親的心裡。
小朋友走了不就後,那位主護理師也離職了,一年後某個機會,她回到單位,善良的她還是向我反省,也許那天她再多注意一點,可能會有不一樣的結果。是否會有不一樣的結果,我不確定,只能說是我們團隊,尤其是身為主責醫師的我實力不夠,為了不讓同樣的事情發生,我們只能檢討,繼續向前走,如同當時的主任說的,我們沒有時間悲傷,因為還有小朋友在等著我們救。所幸那位護理師後來也回到她的家鄉,在京都隔壁的福井縣再度繼續新生兒醫療服務。醫護團隊對病患全心的投入,其實自己也還是需要心靈的依靠,尤其是努力結果不如預期時,精神的支援更不可少。covid-19疫情爆發以來,一些疫情嚴重的國家也發現醫護人員面臨生死交關的場景,心靈的安定對於醫護是多麽的重要,許多一線醫療人員因為無法承擔他人生命的心理壓力而造成許多憾事,台灣日前也發生過,因此北醫附醫也開始關注照護員工們的心靈健康。這不僅是照顧員工,同時也間接地增加醫療品質,給病患及家屬更好的醫療照護。
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今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎,不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢!今天來簡介一下心肌炎~
👉🏻定義:急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎,導致心肌細胞損壞甚至纖維化,造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少,鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。
👉🏻致病原因:
✔️ #絕大多數由病毒引起,如:
🔹#腸病毒(克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病(紅斑性狼瘡)
✔️毒物、藥物等。
👉🏻年紀:因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻:多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻:多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻:常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。
👉🏻症狀:#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性,不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀,#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎,#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽,但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症,常讓人措手不及!常常在疾病初期造成診斷的困難度!
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎,就是一開始先有一個病毒感染,因此症狀分為三個階段:
1️⃣#第一階段為感冒期,病童有上呼吸道感染,發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子,噁心,嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期,會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀,#這時候一定要儘速就醫!
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期,症狀如臉色蒼白,盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等,#若這時候才就醫通常預後不佳😓
👉🏻診斷:
✔️心電圖(ST-T段變化、QRS波變小、心律不整)、
✔️胸部X光(心臟擴大、肺水腫)、
✔️實驗室檢查(血液心肌酵素上升)、
✔️病毒抗體或PCR(判斷病源體可以給予抗病毒藥)
✔️心臟超音波(心臟擴大、左心室收縮不良)、
✔️心臟核磁共振(心肌水腫、壞死)、
✔️心導管檢查(心臟切片)等。
👉🏻治療:#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物:利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇,臨床效果可能有幫助,但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克,需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO,葉克膜)或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象,甚至成為等待心臟移植的過渡時期。
⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作,讓心臟休息,#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程,基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初!如果因疾病狀況不佳,葉克膜時間拉長,隨之而來的併發症如:顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生!
👉🏻預後:#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差,甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好,#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等,甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥,何況疾病初期診斷困難,是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊!
👩🏻⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛,不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛,就像這次這個小妹妹,也是用腹痛、嘔吐來表現,心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一!曾經我在實習的時候,有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛,吃胃藥無效,結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管!因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡~大人都會搞錯何況是小孩呢?
🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️(小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標,小孩如果異常嗜睡一定要問題!須盡快就醫評估!)
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫!
🙋🏻♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病?
👩🏻⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒,有可能大人以前得過因此產生抗體,可能只會以小感冒甚至無症狀來表現,但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染,可能不幸以心肌炎來表現。(也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現,腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病,下次再細說)
👩🏻⚕️所以雖然疫情嚴重,我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當,畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應,#而且身體理學檢查也是很重要的一環,像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查~畢竟爸媽不是專業的醫護人員,大多是單純敘述症狀,以這樣的案例如果視訊看診,爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐,相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判!就像線上問診一樣不適合!
之前我有放過一個線上問診的舉例,我的朋友大多是醫護人員,下面不乏很多醫護人員的回答,大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同,可能心裡的鑑別診斷都會不同~所以不同的醫生都有不同的答案,但如果親自理學檢查後通常會接近一致!
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx
#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho
新生兒生命徵象血壓 在 台灣物聯網實驗室 IOT Labs Facebook 的最佳解答
IoT服裝面料:下一代穿戴式裝置
作者 : John Koon,EE Times Europe特約作者
2021-05-26
設計IoT面料並擴大其生產規模面臨巨大困難,但它的價值也顯而易見——將IoT的強大力量帶入我們的日常生活中。這種技術有著無限多種可能的應用,想像可能受限,但其潛能無限...
穿戴式電子產品如今已越來越流行了,如Apple Watch、Fitbit以及其他生命徵象監測儀。與此同時也出現了另一種創新產品,即內建電子元件和感測器的物聯網(IoT)服裝面料。這些面料可用於製作監測生命徵象的服裝。那麼,這種創新會帶來哪些機會與挑戰呢?
為什麼需要穿戴式裝置?
隨著IoT的爆炸性成長,穿戴式裝置的應用前景十分誘人,因而成為最新的IoT前瞻產品(圖1)。穿戴式裝置的優勢在於其便利性、易用性和即時的服務。但是,除了當前的既有應用,如果還想進一步拓展穿戴式裝置的其他應用,仍面臨著艱巨的設計與開發挑戰。
傳統的健康照護穿戴裝置:Apple、Fitbit
穿戴式IoT裝置主要包括四種類型:健康、娛樂、追蹤、在地化以及安全性。目前,蘋果(Apple)和Fitbit等公司提供了休閒娛樂型穿戴式裝置,可用於協助使用者監測自己的體重和運動量。醫療級穿戴式裝置能讓醫師遠端監測患者的健康狀況,這屬於第一類。實際上,穿戴式裝置可以實現更多的功能,例如為老年人提供緊急照護、監控嬰兒,或在臨床試驗期間協助收集資料。
新型穿戴式裝置較隱密且更舒適
新型穿戴式裝置將為使用者提供更多的選擇,不僅能像腕錶那樣戴著,還可以嵌入到戒指、手鐲、皮帶和眼鏡等其他配件中,對於那些不願展露其穿戴式裝置的使用者來說,這樣的穿戴方式更具隱藏性。
在服裝面料中嵌入感測器
嵌入IoT感測器最不易被察覺的方式是將它們嵌入襯衫、褲子、襪子或鞋子的面料中。能夠折疊拉伸的彈性服裝中可以嵌入收集資料的電子元件。當皮膚或汗液接觸到面料即可產生資料,其中可能包含穿戴者的心率、血壓、血糖值、血氧濃度、體溫和活動量等。例如,醫療技術新創公司Rhaeos最近開發了一種穿戴式裝置,用於對腦積水患者進行無創監測。此外,穿戴式裝置還可用於監測、追蹤和保護消費者家人。
嬰兒猝死症是很多新手父母的噩夢,它是一種比較罕見但十分嚴重的情況,尤其是原因仍然未知。大多數(即使不是全部)的父母都會半夜起床檢查新生兒的呼吸,這讓他們疲憊不堪且睡眠不足。相較於傳統的嬰兒監護儀,讓嬰兒穿上由IoT面料製成的衣服,透過應用程式(APP)來追蹤嬰兒的呼吸,可以讓父母放心並得到更好的睡眠(圖2)。這種APP會在嬰兒出現呼吸異常或呼吸停止時提醒父母。總部位於美國紐約的新創公司Nanit已經為新生兒和疲憊不堪的父母開發了這種穿戴式面料。
IoT面料還可用於追蹤老人、醫院患者和兒童。面料中的GPS追蹤器可以發送警示,例如,當老人癡呆症患者迷路或青少年未在預期時間到達目的地時,就會發出警示。這種穿戴式裝置還可以用於高風險環境,例如建築工地或登山探險,在這些環境中掌握每個人的行蹤至關重要。
用IoT面料製成的服裝與人體接觸點很多,因此與其他類型的穿戴式裝置相較,也可以提供更多功能。例如,IoT襯衫不僅可以監測用戶的心律和活動量,還可以獲取血氧濃度和血糖值等資料。
有了這樣的產品,就可以對使用者進行更全面的監測,而且也可能更準確。
設計挑戰
開發新興產品無疑地令人興奮,但同時也充滿挑戰。除了靈活且易於使用的人機介面外,IoT面料還必須耐用、準確,而且能夠進行能量的自我補給。
耐用性:震動、碰撞、日常磨損且可機洗
用IoT面料製成的襯衫一旦穿在人們身上,那麼這件襯衫(或其他任何IoT服裝)將會跟這個人一起經歷每天的震動、碰撞和磨損。
因此,IoT面料必須很強韌,才能保持完好無損且功能正常,特別是它還可以用洗衣機清洗。通常,為了加強一個IoT裝置的耐用性,需要在其周圍添加保護材料,但是目前尚不清楚如何才能在日常使用中保護IoT面料,使其靈活性或穿戴性不受影響。
附圖:圖1:隨著IoTIoT的爆炸性成長,穿戴式裝置的應用前景誘人。
圖2:讓嬰兒穿上由IoT面料製成的衣服,透過App監控嬰兒呼吸,可望讓父母安心入睡。
資料來源:https://www.eettaiwan.com/20210526nt51-iot-clothing-the-next-gen-of-wearables/
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