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99. 重訓胸大肌拉傷
今天連續有兩位重訓患者前來治療，一位是重訓教練，另一位是喜愛重訓的民眾。兩位都是主訴胸前會有疼痛感，尤其是在臥推(如圖三)的時候。
評估之後可以很明顯發現，這兩位患者都是胸大肌(如圖一、二、四)拉傷。以動作來說，執行臥推時，尤其大重量，胸大肌收縮的力量會增加非常多，如果沒有熱身或是未接觸過新的重量，很容易就產生這樣的運動傷害。
臥推時產生的胸大肌拉傷(如圖三)，對治療師來說，算是很容易處理的運動傷害。由於兩位都是受傷後兩天內就來治療，首先要評估就是腫脹與拉傷的嚴重程度。所幸，兩位的拉傷程度都不嚴重。
進行胸大肌軟組織放鬆處置，以及消腫的處理。在徒手治療結束後，執行肌內效貼紮，去保護肌肉、降低疼痛、以及消腫。做簡單的牽拉測試與負重測試，患者皆覺得疼痛感降低很多，甚至完全不會有任何症狀了。
在此提醒目前喜愛健身運動的民眾，面對新的重量訓練，請做好足夠的熱身；另外不要突然挑戰超出很多的大重量，以上都會造成運動傷害，還請大家多注意！
一些關於呼吸會痛的經驗
想念是會呼吸的痛，那是梁靜茹的歌曲，跟今天要討論的事情一點關係都沒有喔！
有很多原因會讓你在呼吸的過程中感到疼痛，除了想念之外，還有如心臟疾病、氣胸、肌肉拉傷、撞傷等很多原因，今天要討論的部分要排除心臟病跟氣胸等要趕快送醫的項目，只討論因舊傷或職業傷害造成的呼吸痛喔。
打這篇的原因是前幾天我爸爸在早上敬神明桌的茶時，一個動作不小心拉到右手舊傷，之後就開始呼吸會痛，只能淺淺的呼吸，而且伴隨背部僵硬，不能動的感覺。以前也有遇過兩位有類似症狀的CASE，來做一下分析。
首先要講一下呼吸的時候身體做了些甚麼：
吸氣的時候，外肋間肌提肋， 胸鎖乳突肌收縮將胸骨上提，斜角肌收縮使其上肋骨上提，橫膈膜往下降，擴大胸腔，把空氣吸入。
呼氣時， 內肋間肌收縮使肋骨向下移， 而腹部肌肉收縮使底下肋骨往下移，並壓縮腹部內臟而使橫膈膜往上提，壓縮胸腔，讓空氣吐出。
因此，只要有影響到上述的肋骨、肋間肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、橫膈膜、腹腔肌肉等的活動性都有可能會讓呼吸的時候會痛，而會痛的一定是肌肉，疼痛是肌肉為了避免超過極限的運動而產生的自我保衛機制，但是造成肌肉超過極限的運動原因有可能是肌肉本身或是骨架歪斜。
CASE I 包藥機小開
做重訓，又常常要搬貨，所以手臂二頭肌比較緊繃，再加上裝置或維修的時候常常要在很彆扭的角度下轉螺絲起子，所以手臂二頭肌就更緊了，而且怪異的角度把肱骨拉歪了，連帶的附著肱骨上胸大肌也跟著被拉歪變得很緊繃。能夠淺淺的呼吸不會有甚麼不適感，但是當要深呼吸的時候，肋骨擴張的時候會把胸大肌撐過極限，所以就會有呼吸侷限感伴隨疼痛。
調理順序是把手臂的肌肉放鬆，再把肱骨回正，然後讓胸大肌放鬆之後，就可以深呼吸了。
CASE II 電腦硬體工程師
久坐而且姿勢不良，常常要彎著腰低著頭做硬體上的組裝，有一點類似駝背的姿勢，久了之後胸骨柄與肋骨之間的排列就卡住了，所以在呼吸的時候肋骨沒有辦法順暢的活動，一直有悶悶的感覺，尤其是右邊，因為慣用邊的肌肉比較緊繃，所以比較累或是比較忙的時候因為肌肉張力比較大，呼吸的時候胸口就會痛。
調理順序是要先把縱軸調鬆，把久坐姿勢不良造成的骨盆歪斜調正，在把下段肋骨依序排好，接著把橫軸放鬆，最後把肋骨跟胸骨柄排列整齊，就不會有胸悶的感覺了。
CASE III 我爸
右手因為以前搬重物時，對方忽然放手，很嚴重的拉傷，有傷到肋間的肌群。前幾天因為很冷，所以肌肉比較緊繃，又受過傷的肋間肌會更緊。早上起來敬茶時，身體還沒熱開，很平常的抬手的動作，緊繃的肋間肌就把右後腰、腳部的肌肉往上一拉，他們就回不去而且卡住了，就是俗稱的閃到腰。腰腳的肌肉痙攣扯住，肋骨就無法順利擴張，所以會覺得沒有辦法深呼吸，呼吸大力一點就會痛，除此之外還有無法彎腰的情況。
調理順序是要先把縱軸放鬆，會閃到腰跟腳部肌肉太緊也有關係，把腰腳放鬆，可以彎腰之後，就可以深呼吸了，之後再把肋間的肌肉搖開來，這樣深呼吸就不會痛了。
雖然都是呼吸會痛，但是還是有差別的，要看造成的原因是甚麼，是呼吸過程中讓肌肉超過伸展極限造成的，還是骨架歪斜造成的。要處理源頭才是真的解決之道，當然如果是氣胸的話還是趕快送醫才是正確的。
#呼吸會痛
#手臂肌肉過緊所以呼吸會痛
#坐姿不良胸骨柄歪所以呼吸會痛
#閃到腰所以呼吸會痛
2017.1.25 豆花藥傷科
64. 喀喀聲響不停的右肩膀
這位女性患者前來治療，一開始單純抱怨的是自己的右肩膀前方會疼痛，因為平常的運動就是游泳，她自己覺得是游泳時肌腱拉傷，另外，就是手臂在做自由式的旋轉擺動時，肩關節一直發出喀喀的聲響。
首次的評估結果，確認她是右肩的肩胛脊上肌肌腱拉傷，以及肱骨頭往前位移，導致在做自由式動作時，肱骨頭撞擊肩峰產生喀喀的聲響。
治療時運用DFM的技術去放鬆肩胛脊上肌肌腱，以及一指刀的順法減少肌腱損傷產生的腫脹，最後做超音波治療。至於肱骨頭的部分，就直接將肱骨頭做肩關節的復位術，推回去關節正確的位置，最後使用肌內效貼布，減輕肩胛脊上肌的負擔以及降低肌腱的疼痛，結束第一次的療程。
第二次來治療時，肩胛脊上肌的症狀已經有改善，持續先前的治療方式，讓患者能夠痊癒。但是肱骨頭的問題依舊沒有改善太多，當手臂上舉到180度的時候，喀喀的聲響又出現了。這次做了肱骨頭復位術，評估之後，確定是肩峰鎖骨關節也有輕微錯位，所以將肩峰鎖骨關節一樣做復位的治療。再次測試手臂上舉的動作，喀喀聲消失了不少，剩下非常輕微。
第三次治療，聲音又恢復了一些，因此本次就重新評估整個肩關節區域，發現肩胛骨是外翻的現象，表示肩胛內側的大小菱形肌以及肩胛下肌是無力的，再加上因為患者喜歡游泳，所以胸大肌是比較結實緊繃的，整體就造成肩胛骨外翻與往上、往前位移，進而導致肱骨在動作時，行進中的軌道，因肩峰太過靠近，產生了肱骨與肩峰撞擊的喀喀聲響。所以本次治療最後，使用肌內效貼布，將肩胛骨向後、向內、向下拉，回到原本的位置。患者在貼上貼布後，做手臂上舉的動作，整體的動作就非常流暢，而且沒有聲響產生。
第四次前來治療，主要的目標已經著重在肩胛骨外翻的產生原因，因此再度做整體性的評估。這次的評估是頸部以及整個上背部，在做完頸部的整體評估後，排除頸神經產生的症狀。繼續評估上背部的問題，觸診脊椎時發現患者似乎有脊椎側彎的現象，請患者站著往前彎腰，這時才確認患者確實有脊椎側彎的症狀，難怪兩側肩胛骨的狀態會不一樣，右側肩胛骨因為脊椎側彎，導致肌肉失衡無力，進一步產生了肩膀在旋轉時撞擊肩峰的喀喀聲響。症狀的源頭終於被評估找尋了出來，所以請患者去拍X光片，再回來討論脊椎側彎的矯正。目前正等待患者回診。
本次的感想是，這次的評估治療，評估的眼界似乎不夠寬大，沒有能快速地就找出肩膀撞擊聲響產生的原因，侷限在單一區，單一症狀表現的治療。未來應該要再加強整體性評估的能力，評估的思考邏輯，以及評估的眼界要放大，才不會只著眼於無法讓患者獲得確實改善的局部症狀。
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