【家庭醫學】~ 看新聞學高山症評估
以下節錄自新聞內文:
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女童媽媽告訴警方,出發前詢問醫師,確認沒問題才帶女兒上山,原計畫在合歡山過夜,但在海拔2000多公尺關原地區,女兒身體不適,連吐4次,且全身失去平衡,一度站不穩,趕緊求助警方。
花蓮縣警察局新城分局合歡派出所副所長阮漢魁表示,提供2瓶氧氣瓶讓女童吸氧,頭暈、嘔吐等症狀仍沒改善,女童也因不舒服哭鬧,當下決定送下山治療,由消防隊派救護車在半山腰接駁。
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先說結論,警方處理的超好。
因為高山症的診斷原則就是,當海拔爬升,身體新出現的症狀,在無法歸因於其他疾病造成之前,都先當成是高山症處理。
所以,休息、停止上升高度、給氧(或其他高山症處置),症狀沒改善--->下降高度。
再來,才是來討論細節。
1. 有人會問,關原的海拔大約2374公尺,還沒有2500公尺,有可能會高山症嗎?
易感性體質的人,的確有可能在海拔超過2000公尺之後,出現高山症。
2. 還會有人好奇,不是高海拔暴露後6小時左右才會出現症狀嗎?
因為新聞中看不出行程是怎麼安排的,所以無法確定在高海拔停留的時間。還是回到一開始強調的,反正你找不出原因,就先當高山症。
3. 松雪樓不是有緊急醫療站嗎?怎麼不就近送過去?
等等,松雪樓的海拔位置比較高,如果真的是高山症,不是送死嗎?而且,上面路面積雪結冰,絕不是個好選擇。
4. 要怎麼評估3歲小朋友是不是高山症呀?
之前有寫過,可以去看看
https://www.facebook.com/FMOMdoctor/posts/2737843889780000
主要就是用「哭鬧」(時間&強度)再加上「吃」、「玩」、「睡」,來做為評估重點。
〖題外話〗
最後,問過醫師沒問題才上山是怎麼一回事?
所以是本來就有不舒服,去看診時,問能不能上山賞雪?還是超前佈署,先去做高山症風險評估?
不論是怎樣,計畫趕不上變化,反正記得高山症處置的黃金準則就是
「下降高度、下降高度、下降高度」
就像即便拿了適航證明,也不代表在飛機上不會有緊急的醫療需求;更何況是變數更多的冬季高山。
祝大家賞雪平安。
https://tw.news.yahoo.com/3%E6%AD%B2%E5%A5%B3%E7%AB%A5%E5%90%88%E6%AD%A1%E5%B1%B1%E8%BF%BD%E9%9B%AA%E7%96%91%E9%AB%98%E5%B1%B1%E7%97%87%E5%98%94%E5%90%90%E4%B8%8D%E6%AD%A2-%E8%AD%A6%E9%A7%95%E8%BB%8A%E8%AD%B7%E9%80%81%E4%B8%8B%E5%B1%B1%E5%B0%B1%E9%86%AB-033040691.html
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由嘉明湖山難事件
談高山肺水腫之早期發現、處置與預防
台大住院醫師 陳哲伸
發生在90年一月中的「逢甲大學嘉明湖山難事件」,到現在已有一個月。當初看到領隊的
山難報告,心中也著實充滿了震驚的感覺。一直在思考,一個隊員在看來毫無預警的狀況
之下,失去了寶貴的生命,假如自己身為當事的領隊,有辦法阻止這樣不幸的事件發生嗎
?後來,在偶然的場合,和逢甲大學登山社的畢業校友聊天時,聽了他轉述山難檢討會中
所提出較為詳細的發生經過之後,發現其中還是有些蛛絲馬跡可循。這些蛛絲馬跡,或許
就是能否救回一條寶貴生命的關鍵。逝者已矣,來者可追,以下我就從這件事的發生經過
為主軸,將高山肺水腫的早期發現、處置與預防方法和大家分享。
以下事件經過概要主要參考自逢甲大學領隊的山難事件報告。至於括號內文,則是得
自逢甲大學登山社畢業校友與此次參與之其他隊員。
2001/01/15
上午8:20由林道盡頭出發,至嘉明湖避難小屋紮營。人員狀況良好。
01/16
上午8:00,換輕裝攻向陽山。之後沿稜線經向陽北峰嘉明湖方向前進。下午1:30,由於天
候狀況不佳,領隊決定回撤至避難小屋。下午4:00左右回到避難小屋,此時患者無不適狀
況,活力正常。
01/17
天氣轉好,上午9:00由登山隊幹部帶隊前往嘉明湖並取水。患者在這天早上身體不適,症
狀包括頭痛和全身虛弱,因此領隊留下陪伴之。
10:00 領隊煮了一杯牛奶給患者喝,之後給予普拿疼一顆。
11:00 協助領隊曬帳,身體狀況仍不佳,曬了一頂就回山屋。
12:00 中午患者食慾不佳,並未進食中餐,之後便一直在
山屋內休息。
17:00 (患者開始出現輕微咳嗽症狀)
17:10 (隊員見患者咳嗽,為其煮食薑茶)
18:00 患者晚餐進食稀飯三分之二碗(呼吸較為急促)。
18:10 (吃完晚餐不久,患者開始咳嗽,並吐了數次,由
白色黏稠物轉黃棕色物質)
19:00 注意到患者發燒,在睡夢中不斷發出呻吟聲。患者
全身發熱,因此再度給予退燒藥。
20:00 (呼吸開始出現明顯異聲)
22:00 患者冒汗、 開始退燒。(呼吸異聲持續加重)
23:00 (患者意識開始不清,隊員問其身在何處,患者誤
以為身在逢甲大學校門口)
01/18
00:00 患者燒退,但仍繼續有頗大之呻吟聲。
01:00 注意到患者有週期性呼吸困難的狀況。領隊開始
以手機對外求援。
05:00 兩名幹部出發上向陽山,對外界發出無線電求援。
領隊和兩位幹部間亦以無線電保持聯繫。
06:00 兩位幹部與外界取得聯絡,請求直昇機支援。
06:50 患者失去呼吸,心跳微弱。開始心肺復甦術。
07:45 直昇機出發。
08:15 直昇機到達。
08:30 直昇機將患者吊走。
看了以上的紀錄,真是令人怵目驚心。由出現頭痛、全身虛弱,到失去呼吸,才短短
不到一天的時間,一條年輕的生命便就此消逝。原來的領隊報告中,並沒有提到咳嗽或呼
吸有異聲等呼吸道症狀,但這些症狀就是高山肺水腫早期、中期的表現。能夠辨識這些症
狀與發生的時程,也就是我們及早發現與處置的基礎。
一、高山肺水腫的症狀
高山肺水腫詳細的致病機轉目前還不是很清楚,但是患者的肺動脈壓增加,肺部血管
的通透性增加,則已經經過許許多多的研究證實。也就是說,高山肺水腫患者,肺內的積
水是由於血管內壓力和通透性增加而滲出來的。通常高山肺水腫的相關症狀開始出現的時
間,會比急性高山症來得晚,多半在到達某一高度後的2~4天出現(參考文獻3)。因此
不要因為到達某一高度的當天和隔天都沒有症狀出現,就掉以輕心。此次嘉明湖事件的受
難者,開始出現症狀的時間,正好在到達小屋後的第二天。
以下將此病會出現的症狀和犧牲者的狀況整合分述如下:
1.一般高山症的症狀
高山症和高山肺水腫,並不算是兩個完全獨立的疾病,兩者其實是連續性的。大部分
高山肺水腫的患者在肺水腫開始之前,都會有高山症的症狀。包括頭痛、噁心、嘔吐、腸
胃不適、全身虛弱和睡眠困難等。
當天早上患者出現頭痛和全身虛弱的症狀,就是高山症的表現。一般高山症的症狀多
半出現在到達某一高度後的數個小時到48小時內,然後在二到七天內逐漸改善。死者出現
高山症症狀,大約在到達避難小屋後的三十多個小時。對於一般的高山症,通常只需要做
症狀治療即可。此時領隊給予普拿疼一顆,抒解其頭痛症狀,並讓其休息,是很合宜的作
法。
2.咳嗽:
肺內剛開始積水時,患者會出現咳嗽的症狀。但是許多人登
山時,吸進大量寒冷、乾燥的空氣,也會有咳嗽的症狀,兩者要如何區分呢?差別在於,
高山肺水腫的患者,不像一般是乾咳,而是咳出白色的痰(也就是肺內的積水),痰中常
常會充滿了泡沫。咳嗽的嚴重程度也可能不同,高山肺水腫的患者即使在帳棚內呼吸溫暖
的空氣,咳嗽仍然會持續。不過兩者的區分著實不是那麼容易,高山肺水腫極早期時也可
能是乾咳。
患者在下午五時左右開始咳嗽。光憑這樣的徵兆的確很難讓人聯想到高山肺水腫。所以這
個在天黑之前出現的症狀沒有引起隊上的警覺,是合理的。在這個時間點,不能依事後的
眼光來非難之。
3.呼吸急促、困難
肺內積水,妨礙氣體交換,所以患者會有呼吸急促的症狀。呼吸急促的程度,和肺
內積水的嚴重程度相關。積水越多,氣體交換越差,身體缺氧,呼吸速度便會加快,呼吸
加快到某一個程度時,便會發生呼吸困難的現象。但是爬山的人哪一個到山上不會喘?關
鍵在於,高山肺水腫的病人,呼吸急促沒有辦法經過休息而完全改善。這點非常重要,相
信有經驗的山友都曾碰過,高山症症狀很嚴重的隊友,即使在移動中可能會喘得很厲害,
但是坐下來、或是在營地休息一段時間,呼吸急促都會改善。因此休息時仍有呼吸急促、
呼吸困難的症狀,領隊就要特別小心了,這可能是高山肺水腫早期的症狀。
17日下午六時許,患者開始有呼吸急促的現象。由於患者在山屋已有將近一天的時間
未有激烈活動,且從中午起幾乎都躺在山屋內休息,所以出現呼吸急促的現象可以說是很
不尋常。這個症狀的出現,可以提醒警覺性高的領隊或嚮導,將高山肺水腫納入考慮。當
然,此時天色已暗,即使有考慮到高山肺水腫的可能,也未必要立刻下撤。畢竟高山肺水
腫還是有輕微和嚴重之分,輕微的高山肺水腫可以靠休息、保持溫暖、避免活動和呼吸溫
暖空氣等方法,在1~2天後逐漸改善。
至於吃過晚飯後所吐出的東西,因為患者此時咳嗽加劇,所以無法在事後判斷嘔吐物是胃
中的食物、還是肺內的東西。咳血是高山肺水腫的症狀之一。但其所吐之黃棕色的物質有
可能是血,亦有可能是先前所吃的食物。
4.呼吸有異聲
由於肺內有積水,所以當水分多到一個程度的時候,呼吸時就會發出異聲(醫學上
稱為囉音)。此時幾乎所有的患者都會出現大量、白色的痰。
患者在17日晚餐後,約七、八點左右呼吸開始出現異聲,並且持續加重。且由病人
持續昏睡且發出呻吟聲的狀況看來,意識狀況已經開始變差。此時領隊應開始認真考慮背
負患者下撤。在此時,由症狀上來判斷,幾乎已經可以確定是高山肺水腫。領隊或嚮導必
須在摸黑下撤和等待天明由外界救援兩者之間,權衡利弊。因此領隊或嚮導必須對此病有
充分的認識才能下正確的判斷。
就嘉明湖這條路線而言,雖然要摸黑,但因困難地形較少,且當時天氣狀況良好,山屋內
有超過十人,輪流以登山仗或木材架成簡易背負工具,以不壓迫肺部的方式背負下撤海拔
500公尺,應可在3~4小時內達成。因此就事後的角度,此時是合理的下撤時間點。
5.意識不清
由前面的咳嗽、呼吸困難、呼吸有異聲等症狀,幾乎已經可以確定是高山肺水腫;
當患者所吸進的氧氣低到某個程度,意識狀況便會開始因缺氧而變差。17日晚間十一時便
注意到患者的意識有變化。雖然他還是醒著的,但是對於隊員們所詢問的問題無法答出正
確答案。
尤其是問其身在何處時,他竟以為身在逢甲大學校門口。病情發展到此時,患者的狀況已
經極差,下撤已是刻不容緩。
6.發燒和週期性呼吸困難
這兩者並非高山肺水腫的特有症狀。高山肺水腫的患者常會發燒,退燒與否可視體
溫而定,因為體溫上升會增加身體代謝速率,增加耗氧量,有加重肺水腫的可能。而週期
性呼吸困難,在高山上睡眠狀態下出現,是正常的狀況(很多山友夜間睡眠品質不佳,多
是因週期性呼吸所致)。不過高山肺水腫的患者,週期性呼吸的狀況會更加嚴重,由於週
期性呼吸會有一段時間呼吸停止,所以會惡化身體缺氧的程度,然後再度加重肺水腫的嚴
重度,形成惡性循環。
患者在18日凌晨一時左右開始被注意到有頻繁的週期性呼吸現象,此時可預測死者
已經掉入惡性循環,要靠本身的代償能力來恢復,幾乎已經不可能。由惡化的趨勢看來,
此時若不採取緊急高度下降,患者拖不過今晚幾乎已成定局。因此這時已是下撤時間的最
後底線。有文獻報告顯示,當高山肺水腫不斷在惡化時,在原地等待救援已被證實是有害
的(參考文獻3)。若能及時下撤,肺水腫的改善將會非常快速。
18日清晨七時許,患者失去呼吸,僅有微弱脈搏。此時現場的人員僅能盡人事地實行心肺
復甦術(CPR)。然而,心肺復甦術的目的在於「延長患者等待醫療系統救援的時間」,
此時最近可達的醫療資源卻仍遙遙無期。至此大勢幾已不可為。
二、高山肺水腫的處置
1.下降,下降,下降
治療高山肺水腫最好的方法就是不斷下降。根據研究顯示,下降五百公尺,高山肺水腫的
症狀就可獲得明顯改善(參考文獻3)。何時應該下降,對領隊和嚮導的智慧都是極大的
挑戰,非得對高山肺水腫發病的症狀、發病的時程有充分的瞭解,才能做出正確的判斷。
當然,若是高山縱走的行程,依據台灣登山界行程規劃的習慣,難免有進退維谷之時(往
前往後都很不容易)。
逢甲大學這次的山難事件,要下撤還不算太難,因為距離下稜線僅有2~3小時。各位山友
若有印象,去年二月,在聖稜線上也有一位山友罹患高山肺水腫,引起軒然大波。當時他
們受困的地點在穆特勒布劍溝往雪山北峰方向約2小時之處,往前往後,要立刻高度下降
都很困難。而回溯其開始出現症狀之處,是在雲達卡營地,依然是個難以下撤之處。所以
筆者的建議是,除了要熟悉預防與處理的方法、上山前妥善準備必須的藥品之外,無線電
通訊系統絕對是必要的,即使隊裡全都是老手(聖稜事件的患者即是登山老手)。
2.給予氧氣
最理想的氧氣流量至少要達到每分鐘4~6公升,且至少需使用到高度下降為止。但是除
了遠征隊之外,大概很少有隊伍能夠配備這樣的氧氣。在台灣山區常見的森呼吸等,流量
和時間都不甚理想,面對高山肺水腫的病人,能發揮的作用實在相當小。筆者深知在台灣
這樣的爬山環境與行程,要所有隊伍都攜帶氧氣,是頗為不切實際的。
筆者的看法是搜救隊伍應該要有這樣的配備,而領隊則要熟悉高山症和高山肺水腫的預防
方法,並能早期察覺、及時求援。
3.高壓治療艙
面對日益興盛的高山攀登活動,國外有很多廠商已經設計出較為輕變的攜帶式高壓
治療艙。用腳踩動幫浦,可以創造出比外界大氣壓力高出105~220mmHg的艙內壓,相當於
立刻將患者的高度下降1500公尺以上。
這樣的裝備,如同氧氣輸送系統一般,一般也只有遠征隊有可能配備,台灣一般的登山隊
伍很難負擔得起這樣昂貴的裝備。筆者的看法是,搜救隊伍應該要有此配備。因為高山肺
水腫患者最缺乏的除了氧氣,還有「時間」:嚴重的肺水腫患者,已經沒有多少時間來等
待救援了。天氣不佳、地點不佳,都會使最快的直昇機救援無法實行。徒步而去的搜救隊
伍,還得耗去達到現場雙倍以上的時間才能將傷患送出去。若能有此高壓治療艙,搜救隊
伍到達的時間,就相當於患者高度下降1500公尺的時間,如此患者獲救的機會相信會增大
許多。
4.休息和保暖
前面有提及,輕微的高山肺水腫可以在原地休息一到兩天後逐漸改善。因此,在領
隊和嚮導經過詳細的評估之後,無法下撤、或不需緊急下撤的患者,必須在營地充分的休
息,並注重保暖、不可再呼吸到冷空氣。當然,判斷不需下撤的人,必須有相當豐富處理
高山疾病的經驗;而且當患者的情形在休息和保暖之後還繼續變壞,則還是得立刻下撤。
例如在這次的嘉明湖事件中,患者的狀況可說是每分每秒都在變壞,因此必須當機立斷,
立刻下撤。
5.藥物
首先要特別聲明,藥物治療並不能取代立刻下撤和氧氣等。它只是輔助療法,僅減
緩病況惡化的速度,讓患者有較充足的時間下撤或等待救援。曾被用來治療高山肺水腫的
藥物很多,但目前只有nifedipine(商品名;adalat)較為安全有效。此藥是鈣離子阻斷
劑,在平地多用來降血壓。在高山肺水腫的患者,可以降低肺動脈壓、降低水分滲出血管
到肺泡內。用法是10mg舌下含錠,每4個小時一次;或使用30mg緩釋錠,每12個小時一次
。至於常用來預防急性高山症的acetazolamide(商品名:diamox),對已得高山肺水腫
的病患則沒有明顯的幫助。類固醇對高山肺水腫本身的幫助也不大,但它可以減輕一些高
山症的不適症狀。
三、高山肺水腫的預防
相信大家都已瞭解高山肺水腫是很可怕的高山疾病。「預防重於治療」的觀念,在高
山肺水腫也適用。
1.減緩高度上升的速度
減緩高度上升的速度,讓身體能適應高山上較低的氧氣分壓,是最好的方法。在國
外的文獻報告中,建議前後兩晚紮營的高度,上升應在2,000英尺(約660多公尺)以下。
當高度超過10,000英尺(約3300多公尺)時,前後兩晚紮營的高度,上升應在1,000英尺
(約330多公尺)以下。
為何要強調紮營的高度?因為高山疾病跟缺氧有直接的關係,白天行進時,人的意識清醒
,所以能夠調適得較好。一到晚上入睡後,週期性呼吸在高山上雖是正常人都會有的現象
,將會加重缺氧的程度,睡眠時的缺氧,不但會使睡眠品質差,也會提高之後罹患急性高
山症和高山肺水腫的機會。
以台灣山高水急的地形,加上排定行程的習慣,一天上升1,000公尺的行程所在多有。當
然筆者亦知道在繁忙的工作和學業中要排出時間非常不容易,因此只能再次建議領隊和嚮
導要熟悉預防、早期診斷高山肺水腫的知識。
2.Acetazolamide(商品名:Diamox)
一種利尿劑,已被證實可以預防急性高山症(注意:其他種類的利尿劑未有預防高山
症的功效),但預防高山肺水腫的功效未被證實。不過它可以使身體較快適應高度。使用
方法是高度上升前一天開使服用250毫克(mg)的acetazolamide,早晚各一次(可空腹服
用),直到高度上升後的兩天。
3.Dexamethasone
一種類固醇,可用來預防、治療急性高山症。但是它無法加快身體適應高度,只
能降低身體對高度的不適反應如噁心等。用在預防高山症時,通常是不適合使用diamox的
人(如對diamox過敏)才用此藥。
4.Nifedipine(商品名:Adalat)
曾經得過高山肺水腫的人,再度到達高海拔時,高山肺水腫復發的機率可達50%(
參考文獻1)。所以曾得過高山肺水腫的人,不單只是登山,就算搭飛機到海拔較高的地
方,都要特別小心。這類人可以在高度上升的前一天開始服用20mg的nifedipine,早中晚
各一次(可空腹服用),直到高度上升後的三天為止。
四、後記
目前我國的急救訓練,大部分僅止於心肺復甦術、外傷的處理等,這樣的訓練對一個
高山攀登活動的領隊和嚮導而言是不足的。筆者認為,任何一個領隊和嚮導都應該對急性
高山症、高山肺水腫、高山腦水腫等高山特有的狀況,有充分的瞭解。症狀、病程,以及
緊急的處置方法,都必須牢記在心。因為在高山上,離醫療資源相當遙遠,若沒有充足的
判斷力,在隊員發生狀況時,往往容易喪失了先機,待疾病所有的症狀都表現出來時,處
理的困難度和急迫度都將大幅增加。此外,我國的救難體系並不完整,國家的搜救單位不
但機動力不足、觀念和配備都不夠。雖然民間有相當多熱心的救難團體,但事件發生時往
往缺乏良好的整合。這些都是亟待克服的問題。
以上內容主要是依據近幾年來數篇發表於國外期刊上的統整性文章,與筆者個人的爬
山經驗、醫學背景相互印證,希望對愛好登山的朋友有所幫助,並發揮拋磚引玉的效果。
五、參考文獻
1. Bruce P. Krieger MD, Rafael E. de la Hoz MD, MPH: Altitude-related
pulmonary disorders: Critical Care Clinics, Vol 15, No2, Apr, 1999
2. Ken Zafren MD,FACEP, Benjamin Honigman MD, FACEP: High altitude medicine:
Emergency Medicine Clinics of North America, Vol 15, No1, Feb, 1997
3. Rosen: High Altitude Illness: Emergency Medicine: Concepts and Clinical
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4. Russ Braun, Scott Krishel: Environmental Emergencies: Emergency Medicine
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5. Eric A. Weiss: Medical considerations for wilderness and adventure
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