【醫療資源使用之效益評估】-低效益醫療之探討 議題召集人(陳杰峰)序
醫學科技進步神速，令人目不暇給。然而，所有的醫療都是有益的嗎?有時醫療是一刀兩刃，不見得越多越好，有時反而是少一點更好。
醫療的首要原則是「不傷害」（Do no harm.），其次才是療效。在現今的醫療環境，任何現有的醫療診斷、處置方式都並非是絕對可靠，在醫療方法與技術不斷地研發與創新改革下，都有可能被新技術所取代，以追求提供更具有效率與成效的健康照顧服務。因此，要不斷地去檢視與評估現有的醫療診斷、處置方式是否合理，以找出問題並修正成為更適當的醫療診斷、處置方式。另外，基於醫療倫理中的也就是在治療的過程中，必須要以病人為出發點，不應該再去增加對病人的傷害。我們都知道很多治療帶有風險、藥物亦有副作用，醫療的行為應該是要造福病人，雖然傷害是無可避免的，但其害處不應該大於治療的效益。
在全民健保的架構下，具高民眾滿意度的臺灣醫療，是珍貴的資源。然而近年來，這個制度常常面臨捉襟見肘的窘境。吃糖果會開心，但是不見得有益健康。同樣地，高滿意度不一定是高品質的醫療。高品質的醫療，必須有實證做基礎，在專業考量下，由醫病共同決定。提供「正確的」知識，則是其中最重要的基礎。
什麼是「正確的」知識呢?「真實」能不斷逼近，而難以確認。卡爾·波普爾（Karl Popper）則建立了「否證論（falsification）」的概念，他認為科學應該是一種證偽主義，利用試錯法來找出最趨近於真理或真實的理論假說，也就是說，當某種理論假說被提出時，人們應該要去尋找新證據並不斷地驗證或反駁這個理論假說，這樣的過程是沒有止境的，如果這個理論假說經得起驗證且反駁不了就暫時保存著（即稱之「佐證」），直到出現新的證據被推翻為止。
透過試錯法得到的結果，只能說是得到一個較好的理論假說，但並非就是真實或真理，無論理論假說曾受到多麼嚴峻的檢驗，仍舊都有被推翻或修正的可能性。因此，科學是一種不斷演進的事業，科學活動中必須不斷思考、批判、否證，而且其結果不能保證永遠正確。不論是站在病人、臨床醫事人員或相關衛生主管機關的角度，這些相關醫療的問題都值得我們大家要去不斷地省思。
故本議題「醫療資源使用之效益評估」之探討實為重要，藉由各種不同面向去逐一探討與分析其可行方案，並提供相關資料或建議給相關衛生主管機關，以作為國家未來衛生政策改革方向之參考，期望國內能建立更加完善的醫療制度，以更加準確與合理使用醫療資源，避免浪費的情況發生。
最後，感謝財團法人國家衛生研究院論壇的肯定與支持、及論壇各諮議委員不吝給予我們回饋與指導，以及感謝各參採單位的參與、本議題之各章節撰寫負責人、議題諮詢委員們，才能得以順利完成這份建議書內容，另外，還要感謝北醫提供圖書資源、感謝郭耿南教授、所有協助問卷調查之臨床醫事人員、工作人員的參與及投入，因為有您們的大力協助，本議題才能如以順利執行，特此感謝。
【Reference】
1.圖片來源: http://bit.ly/2Iuwz4Z
2. 陳杰峰 教授
國家衛生研究院-論壇 議題召集人
台北醫學大學公共衛生學科 教授
考科藍臺灣 - Cochrane Taiwan究中心 主任
3. 【國衛院論壇出版品】
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karl popper否證論 在 Re: [心得] 我對信仰的看法- 看板Atheism 的推薦與評價
剛好有人提到falsifiability
(可證偽性/可證否性/可否證性)
就去查了一下網路資料和自己以前科哲的講義
大致談一下falsifiability這個東西
(為了順應中文版wiki加上自己的習慣，我使用「可證偽性」這個翻譯)
「可證偽性」是Karl Popper的否證論中的一個性質
Popper認為這項性質可以做為區分科學與非科學的一項分界
值得注意的是Popper並不以此區分一項知識或敘述是否是「有意義的」
他認為許多不可證偽的東西也可以是極具有意義的
所以並沒有「凡是不能證否也沒差的假設，基本上就是大開瞎掰鬼扯之門」這樣的事情
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否證論的提出
主要在於一般實證主義以蒐集正向證據的方式來驗證理論
或是用歸納法以個例來歸結通則
這樣的方式並沒有穩固的理性基礎
通則之於個例，或是理論之於預測的邏輯關係
類似於一個「若P則Q」的命題
P → Q (P:通則/理論; Q:個例/預測)
邏輯上，通則可以推演出個例、理論可以推演出預測
但是在進行規納推理，或是正向證據的驗證時
都是藉由Q來確立P的正確性
而這些在邏輯上的反向關係都是不成立的
於是否證論把這個過程轉變成可以確保結論正確的演繹推理
使用與原命題等價的逆否命題「若非Q則非P」
我們只要找到任何一個反例非Q
就可以否證原本的理論/通則「P」
Popper認為科學的發展不該是一個提供正向例證的「證實」過程
而是不斷地刷掉錯誤理論的「否證」過程
於是乎一項假設、敘述或是理論的可證偽性就變得很重要了
不能否證的理論無法套入這個刪除錯誤理論的模式中進行操作
因此也就不屬於科學的範疇
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另外提供三點結論：
(1) 否證論也只是一家之言
不照這一套走的人也不是沒有
短時間能想到的例子是高能物理
印象中好像有一種實驗是把粒子丟進加速器去撞
希望撞出符合理論預測，但尚未被實際觀測到的基本粒子
而這些粒子的存在性並無法被證偽
照Popper的說法大概是不屬於科學的範疇吧 囧>
(我對高能物理不太熟，如有錯誤煩請勘正)
另一個例子是近期才被確認的高空閃電現象
https://0rz.tw/6agw9 https://0rz.tw/6F6TH
在1989年實際被拍到之前
這種現象的存在同樣是不具可證偽性
(其實我真的想說的是就算被拍到之後依然不具可證偽性)
(但是對這個觀念不熟，不敢亂說)
(有沒有人要知道現象被觀測到之後是否有可證偽性？)
(2) 否證論自身也存在許多問題
其中一個比較好解說的是......
我們可以想像全稱命題的確是只要一個反例就能否證
(例如：所有的烏鴉都是黑的)
但是如果要否定非全稱命題呢？
(例如：有烏鴉是白的)
要否定非全稱命題需要找遍所有的可能性
但是如果母體是全生物圈、全宇宙
加上時間尺度如果向前向後拉到無限大
要證偽幾乎是不可能的
偏偏化學和生物學多的是這種允許例外的理論
另一個是Duhem poroblem
這是說一項理論不可能單獨存在
必定要和其他理論共同架構成體系
所以當有反例的出現的時候，我們其實無法確定要否定掉哪一個理論
比如說我們根據萬有引力定律預測出天王星的運行軌跡
但是實際觀測卻與預測不符
究竟該否定掉的是 1.萬有引力定律 呢？
還是計算行星運行的 2.牛頓運動定律 呢？
或是我們對身為觀測者的自己與被觀測者的天王星之間的相對座標轉換錯誤
所以錯的其實是 3.克卜勒定律 呢？
或是觀測儀器的基本性質 4.光學相關性質 有錯誤？
還是一般人普遍會想到的 5.實驗誤差
以及 6.有系統外的外力干擾
後面兩個應該是一般人比較想選的答案
我們想像一下，如果我們有幸可以排除後兩個
前面四個該要否證掉哪一個？
或是有沒有其他漏想的
比方說我們假設了慣性質量恆等於重力質量
比方說......
就算否證論本身存在一些問題
Popper的學說依然是令人激賞
我第一次在課堂上聽到時頗有茅塞頓開之感
不過最重要的是第三點
(3) 可證偽性只是(就Popper的觀點而言)科學與非科學的分界
並不隱含其他的價值判斷
Popper本人也承認一些不具可證偽性的理論是極具深刻的洞見
比如說心理分析學派或馬克思思想
另外，數學與邏輯學也是屬於沒有可證偽性的那一群
所以真的沒有「不能證否也沒差就是鬼扯」這種事啦
若以可證偽性來區分科學與非科學
拿來嗆嗆偽科學還滿好用的
但是如果對一個本來就不自認是科學的領域說你不是科學
好像就沒有任何意義了
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◆ From: 111.248.211.17
還希望能夠稍為題點一下
我稍微引一下英文維基的的敘述
Falsifiability or refutability is the logical possibility that an assertion
could be shown false by a particular observation or physical experiment
沒有逐字翻，不過如果我沒理解錯誤的話大致是這個意思：
「在邏輯上 有被觀測或實驗證明為假的可能性」
我之前問過我物理所的朋友
他說可能可以因為某些粒子如果存在，會違反某些物理法則
所以就說它不存在
不過到頭來也可能真的發現它的存在而推翻了原本的物理法則
就字面上來看，Falsifiability不包含以理論加以否證
就實務上來看，既然理論都是有可能被推翻的，拿來出否證別人也是一件很怪的事情
所以我想問問看有沒有用 "particular observation or physical experiment"
來否證基本粒子存在的可能性
在下很缺這方面的資訊
如能告知會十分感謝
一樣是引用英文維基的的敘述
Falsifiability or refutability is the logical possibility that an assertion
could be shown false by a particular observation or physical experiment
就我所知observation的標準並不是固定的
而是會隨時間改變的
我也不清楚這樣寫的話
違反可證偽性到底算是「目前無法證偽」還是「根本沒有證偽可能」
不過這敘述中存在著隨時間變動的項是可以肯定的
我猜是以「目前的方法」而言「根本沒有證偽可能」吧？
※ 編輯: allencaliang 來自: 111.248.217.6 (09/06 20:48)
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